Propos. - Les trithérapies de 7 jours combinant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et 2 antibiotiques (clarithromycine [C], amoxicilline [A], métronidazole [M]), sont recommandées en première intention dans le traitement de l'infection à Helicobacter pylori. Depuis la fin des années 1990, les échecs d'éradication ont augmenté, particulièrement en France (environ 30 %). Ils sont principalement liés au développement des résistances aux macrolides et aux nitro-imidazolés.

Actualités et points forts. - La résistance primaire à la clarithromycine est variable, mais son taux atteint maintenant 10 % en moyenne et environ 20 % en France. Elle diminue le succès d'éradication à moins de 25 %. La résistance secondaire est très élevée, contre-indiquant l'emploi de la clarithromycine en traitement de recours. La résistance à l'amoxicilline est apparue récemment, mais reste encore faible de même que pour la tétracycline (T), inférieures à 2 % en moyenne. La résistance au métronidazole est 3 fois plus fréquente que celle des macrolides, mais sa mise en évidence est moins fiable. Elle diminue le taux d'éradication d'environ 25 %, autorisant l'utilisation du métronidazole en seconde ligne en allongeant la durée de la trithérapie à 14 jours (IPP-A-M), ou en quadrithérapie (bismuth-IPP-T-M). D'autres traitements de recours sont efficaces avec la ranitidine bismuth citrate ou avec la rifabutine (R) (IPP-A-R).

Perspectives et projets. - La connaissance récente des mutations responsables des principales résistances de H. pylori aux antibiotiques a permis le développement de leur détection fondée sur l'étude de l'ADN bactérien. Ces méthodes sont validées pour la clarithromycine et devraient favoriser la recherche des résistances à l'aide de la culture ou directement sur la biopsie gastrique.

Purpose. - Seven days triple therapies combining a proton pump inhibitor (PPI) and 2 antimicrobial agents (clarithromycin [C], amoxicillin [A], metronidazole [M]), are recommended for the treatment of Helicobacter pylori infection. The eradication failures have increased these last years, particularly in France (about 30%). They are essentially related to the development of antimicrobial agents resistance, mainly concerning macrolides and nitro-imidazoles.

Current knowledge and key points. - Primary resistance to clarithromycin is variable, but reaching now about 10% throughout the world and about 20% in France. It reduces the eradication success rate at 25%. The secondary resistance is very high, contra-indicating the use of clarithromycin in second line regimens. Primary resistance to amoxicillin has recently appeared, but remains very low until now, less than 2%, as the tetracyclin (T) resistance. Primary resistance to metronidazole is 3 times higher than macrolides resistance, but its determination is less accurate. Metronidazole resistance reduces eradication rate of about 25%, leading to the use of metronidazole in second line therapy, in increasing the triple therapy duration at 14 days (PPI-A-M), or in combination with quadruple therapy (Bismuth-PPI-T-M). Other rescue-treatments are efficacious, based on ranitidine bismuth citrate combined regimens or on rifabutine (R) based regimens (PPI-A-R).

Future prospects and projects. - The recent knowledge of the mutations mainly responsible for H. pylori resistance to antimicrobial agents now allows the development of detection methods based on the study of bacterial DNA. These methods have been validated for clarithromycin and should favour in the near future the determination of resistance by the use of biopsy culture or directly on the gastric biopsy.