The evidence gathered in clinical trials of low molecular weight heparins (LMWHs) or with unfractionated heparin (UH) given subcutaneously at low or medium doses to patients with acute stroke cannot be extrapolated to the insufficiently tested effects of intravenous, weight-adjusted UH. Recent small studies have provided encouraging results but are potentially confounded and deserve confirmation in larger randomized controlled trials. In accordance with the current understanding of the biology of acute ischemic stroke and the pharmacology of UH, the new randomized controlled trials on heparin should give appropriate credit to the importance of a short therapeutic window, adequate dose adjustment of the drug, intravenous administration, and close monitoring of biological effects. UH is an orphan drug and only an academic driven trial would be able to face such an enterprise. Meanwhile, recommendations against the value of “early” anticoagulation with full dose of weight adjusted UH in the setting of acute ischemic stroke are not based on direct evidence but on extrapolations.

Les résultats des essais cliniques utilisant les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ou l’héparine non fractionnée (HNF) sous-cutanées à faible dose ou à dose intermédiaire, à des patients en phase aiguë d’une ischémie cérébrale, ne peuvent pas être extrapolés aux effets sous-évalués de l’HNF intraveineuse ajustée sur le poids. Des études récentes de petite taille ont montré des résultats encourageants et confortent l’idée d’essais randomisés de grande taille. Conformément à nos connaissances actuelles sur la physiopathologie et la biologie de l’ischémie cérébrale et de la pharmacologie de l’HNF, un nouvel essai avec l’HNF devrait tenir compte de la fenêtre thérapeutique, d’un ajustement des doses, comporter une administration intraveineuse et un monitoring étroit des tests de coagulation. L’HNF est un médicament orphelin et seul un essai institutionnel est envisageable. Les recommandations de ne pas utiliser l’HNF en phase aiguë de l’ischémie cérébrale ne sont pas basées sur des preuves directes, mais sur des extrapolations.