Percutaneous mitral valve commissurotomy (PMC) is the treatment of choice for patients with mitral stenosis (MS) and favorable anatomy. Evaluation of MS should answer two questions: is MS severe? And is the valve suitable for PMC?

Evaluation of MS severity relies on accurate echocardiographic assessment of the mitral valve area (MVA). Several methods can be used, often in combination. The planimetry is the reference method but must be precisely performed at the tips of the leaflets in a well-oriented plane and thus requires experienced operators. New imaging technologies, such as 3D-echocardiography, MRI or computed tomography may reduce planimetry’s operator dependence. The pressure half-time method (PHT) has the merit of simplicity but should be used cautiously in elderly patients or those in atrial fibrillation. It is invalid immediately after PMC but can still be used as a semi-quantitative method: a PHT less than 130 msec is associated with a good valve opening with an excellent specificity and positive predictive value whereas a PHT 130msec does not allow any conclusion. The continuity equation, easy to perform, may be invalidated by the commonly associated aortic or mitral regurgitation or in case of atrial fibrillation. The PISA method, is reputed technically challenging and requires a direct measurement of angle between the mitral leaflets, although the use of a fixed value of 100° provides an accurate MVA estimation. The main indication of transesophageal echocardiography is the exclusion of left atrial thrombus, which is a contra-indication to PMC as well as a 2/4 or greater mitral regurgitation grade.

Two-dimensional-echocardiography allows detailed evaluation of valve morphology, including leaflet thickness and mobility, degree and localization of calcifications, extent of the subvalvular involvement. Unfavorable valve anatomy is associated with a lower rate of PMC success and lower event-free survival. However, given the low predictive value of all anatomic scores, the decision to perform or not the procedure should be based on a global approach taking into account not only the valve anatomy but also individual patients characteristics such as age, rhythm, NYHA class, MVA and the predicted operative mortality based on associated comorbidities.

La commissurotomie mitrale percutanée (CMP) est le traitement de première intention de la sténose mitrale (rétrécissement mitral [RM]) lorsque l’anatomie valvulaire le permet. Lors de l’évaluation d’un patient présentant un RM deux points doivent être précisés : (1) est-ce que la sténose mitrale est sévère, (2) une CMP est-elle envisageable ? L’évaluation de la sévérité du RM repose sur la mesure de la surface valvulaire mitrale (MVA). Plusieurs méthodes sont possibles et doivent souvent être effectuées conjointement. La planimétrie est la méthode de référence, mais doit être effectuée précisément au sommet de l’entonnoir mitral et nécessite un opérateur expérimenté. Les nouvelles modalités d’imagerie, comme l’échographie tridimensionnelle ou le scanner, sont intéressantes et semblent moins operateurs-dépendantes. Le temps de demi-pression, ou PHT, est une méthode simple, mais pas toujours fiable en particulier chez les sujets âgés ou en cas de fibrillation auriculaire. Elle n’est pas valide immédiatement après CMP, mais un temps de demi-pression court (<130millisecondes) est associé à un bon résultat de CMP avec une excellente valeur prédictive positive alors qu’un temps 130millisecondes n’est pas interprétable. L’équation de continuité est relativement simple mais invalide en cas de fuite aortique ou mitrale associée et en cas de fibrillation auriculaire. La proximal isovelocity surface area est réputée complexe et nécessite une correction d’angle (mesure de l’angle formé par les feuillets valvulaire). Toutefois, l’utilisation d’une valeur fixe de 100° fournit une approximation acceptable en pratique clinique. L’échographie transœsophagienne est essentiellement utile pour éliminer un thrombus auriculaire qui est une contre-indication (temporaire) à la CMP. Une fuite de grade supérieur ou égale à 2/4 contre-indique également la procédure. L’échographie bidimensionnelle permet une évaluation détaillée et précise de l’anatomie valvulaire et de l’appareil sous-valvulaire, en particulier l’épaisseur et la mobilité des feuillets et le degré et la localisation d’éventuelles calcifications. Une anatomie défavorable est associée à un moins bon résultat immédiat et à long terme de la CMP. Toutefois, au vue de la modeste valeur prédictive des différents scores anatomiques, la décision d’effectuer ou non la CMP doit se fonder sur une approche globale prenant en compte l’anatomie valvulaire mais également l’âge, le rythme, la classe fonctionnelle New York Heart Association, la surface et la mortalité opératoire estimée selon des scores de risque reposant principalement sur les comorbidités associées.