Les ulcérations buccales sont une complication majeure du sirolimus, imposant parfois l’arrêt du traitement. Elles restent cependant mal connues et les données de la littérature sont parfois contradictoires. Les objectifs de cette étude rétrospective étaient de contribuer à une meilleure connaissance de ces ulcérations et de leurs facteurs de risque.

Trente-sept dossiers de patients transplantés rénaux, traités par sirolimus entre juin 2002 et février 2006, ont été analysés. Les données collectées incluaient l’âge, le sexe, le motif de la transplantation, la dose moyenne de sirolimus administrée et la sirolémie, les traitements en cours, la présence d’infection virale, l’hémogramme et les dosages sérique des folates, de la ferritine, du fer et de la vitamine B12, l’existence d’une maladie chronique inflammatoire de l’intestin et de traumatismes locaux, la survenue d’ulcérations buccales ou non. L’étude clinique des ulcérations a été réalisée à partir des notes et des photographies prises au cours des consultations de pathologie de la muqueuse buccale. Les patients présentant des ulcérations ont été traités par clobétasol en crème et l’efficacité du traitement a été évaluée sur l’évolution des douleurs et la vitesse de cicatrisation.

Des ulcérations buccales ont été observées chez huit malades parmi les 37 dont les dossiers ont été examinés. Le sex-ratio (H/F) était de 1/1 chez les sujets avec ulcération et de 3/1 chez les 29 autres. Chez les sujets avec ulcération, les doses de sirolimus administrées et la sirolémie étaient respectivement de 3,2±1,05mg et 9,5±3,6ng/l, contre 3,2±1,7mg et 9,8±4,1ng/l chez ceux sans ulcération. Les maladies à l’origine de l’insuffisance rénale étaient comparables dans les deux groupes. Soixante-deux pour cent des malades avec ulcération buccale ont arrêté le sirolimus contre 65 % de ceux qui n’avaient pas d’ulcération. Un seul patient a arrêté le sirolimus en partie à cause des ulcérations buccales. Du mycophénolate mofétil était associé au sirolimus chez 62,5 % des malades avec ulcération et 62 % des malades sans ulcération. Les ulcérations étaient de formes variables, avec un fond fibrineux. Leurs bords n’étaient pas surélevés et il n’existait pas de liseré périphérique érythémateux. Leur taille variait de 1 à 15mm et leur nombre de deux à cinq. La muqueuse de recouvrement était systématiquement intéressée, alors que les muqueuses masticatoires et spécialisées étaient indemnes. L’examen histologique révélait une ulcération non spécifique associée à un infiltrat inflammatoire polymorphe. Le traitement par clobétasol permettait de diminuer l’intensité douloureuse et de réduire d’un facteur 2 à 3 les délais de cicatrisation.

Cette étude confirme la fréquence des ulcérations buccales chez les transplantés rénaux traités par sirolimus. Ces ulcérations ne semblent pas répondre à un mécanisme dose-dépendant, ce qui corrobore les résultats de la littérature. En revanche, le rôle favorisant du passage du tacrolimus au sirolimus sur leur survenue n’apparaît pas clairement dans cette série. L’association sirolimus et mycophénolate mofétil ne semble pas influencer la fréquence des ulcérations. Le clobétasol en crème, associé ou non à une solution anesthésique, paraît réduire la douleur et le délai de cicatrisation et pourrait éviter d’avoir à interrompre le traitement à cause des ulcérations.

Mouth ulcers are a major complication associated with sirolimus and occasionally result in discontinuation of treatment. However, they continue to be poorly understood and the data in the literature is frequently contradictory. The aim of this retrospective study is to help improve knowledge about such ulcers and about associated risk factors.

The dossiers of 37 renal transplant patients treated with sirolimus between June 2002 and February 2006 were analysed. The data collected consisted of patient age, gender, reason for transplantation, mean dose of sirolimus given and serum concentrations of the drug, ongoing treatments, presence of viral infection, blood picture and serum concentrations of folate, ferritin, iron and vitamin B12, coexistence of chronic inflammatory intestinal disease and local trauma, and presence or absence of mouth ulcers. Clinical investigation of the ulcers was based on notes and photographs taken during visits for oral mucosal disease. Patients presenting ulcers were treated with clobetasol cream and therapeutic efficacy was assessed in terms of progression of pain and speed of healing.

Mouth ulcers were seen in eight of the 37 patients whose dossiers were examined. The sex ratio (M/F) was 1/1 in patients with ulcers and 3/1 in the 29 other patients. In patients presenting ulceration, the doses of sirolimus administered and serum sirolimus concentrations were respectively 3.2±1.05mg and 9.5±3.6ng/l versus 3.2±1.7mg and 9.8±4.1ng/l in patients without ulcers. The diseases responsible for renal failure were comparable in the two groups. 62% of patients with mouth ulcers discontinued sirolimus versus 65% of those without mouth ulcers. Only one patient stopped taking sirolimus partly on account of mouth ulcers. Mycophenolate mofetil was combined with sirolimus in 62.5% of patients with ulceration and in 62% of patients with no ulceration. The forms of ulceration varied, with a fibrinoid base. The edges were not excessively raised and no peripheral erythematous border was observed. Size ranged from 1 to 15mm, with between two and five ulcers being seen. The covering mucosa was involved in all cases, with sparing of the masticatory and specialised mucosa. Histological examination revealed non-specific ulceration associated with a polymorphous inflammatory infiltrate. Treatment with clobetasol reduced pain and shortened healing times between two- and three-fold.

This study confirmed the incidence of mouth ulcers in renal transplant patients treated with sirolimus. The ulcers did not appear to be attributable to a dose-dependent mechanism, thus corroborating the results reported in the literature. However, a contributory role of transition from tacrolimus to sirolimus in their appearance was not seen in this study. Combination of sirolimus with mycophenolate mofetil appeared to have no bearing on the incidence of mouth ulcers. Clobetasol cream, whether or not given together with an anaesthetic solution, appears to reduce pain and shorten healing times, and could thus avoid discontinuation of treatment on account of mouth ulcers.