Au cours des 50 dernières années, nous avons cumulé beaucoup d’informations cliniques sur les aspects pharmacocinétiques, pharmacologiques, les interactions médicamenteuses et l’utilisation thérapeutique des benzodiazépines. L’objectif de cette revue de la littérature est d’identifier les principales différences entre les benzodiazépines afin d’aider le prescripteur dans son choix de traitement. La demi-vie demeure l’une des caractéristiques la plus importante dans le choix d’une benzodiazépine, celles ayant une demi-vie intermédiaire (six à 12heures) étant recommandées pour un usage ponctuel ou pour pallier une insomnie initiale, alors que les benzodiazépines avec une longue demi-vie (plus de 12heures) sont recommandées lorsqu’un effet plus soutenu est souhaité. Néanmoins, ces dernières comportent le risque d’augmenter l’occurrence d’effets secondaires dus à l’accumulation du médicament. Leur métabolisme hépatique nous contraint à utiliser les benzodiazépines avec précaution chez les patients souffrant d’une maladie du foie, chez les personnes âgées ou les personnes qui prennent des médicaments modifiant l’activité enzymatique hépatique. Chez ces patients, il est préférable d’utiliser le lorazépam, l’oxazépam ou le témazépam, puisqu’ils sont peu métabolisés par la voie hépatique. Pour plusieurs, mais pas pour toutes les benzodiazépines, les risques d’interactions médicamenteuses concernent principalement les réactions d’oxydation médiées par l’isoenzyme P-450 CYP3A4. Les antibiotiques kétoconazole et érythromycine, les corticostéroïdes, certains antidépresseurs de la classe des inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) et le jus de pamplemousse sont tous des inhibiteurs du métabolisme médié par le cytochrome P-450 CYP3A4 et peuvent donc provoquer une accumulation de benzodiazépines métabolisées par cette voie lorsqu’ils sont administrés conjointement. Dans les situations qui exigent l’usage d’une benzodiazépine intramusculaire, le lorazépam est préféré à d’autres en raison d’une absorption plus fiable et de son action rapide. Le mode d’action des benzodiazépines consiste à potentialiser l’effet inhibiteur de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) dans le système nerveux central et, à ce niveau, il ne semble pas y avoir de différence entre elles, sauf pour le clonazépam qui agit également sur la transmission sérotoninergique. Cette propriété augmenterait l’effet anxiolytique du clonazépam et pourrait expliquer son efficacité à réduire les rechutes chez certains déprimés. Le récepteur Gaba est constitué de cinq sous-unités protéiniques, elles-mêmes organisées sous la forme d’une rosette. Les benzodiazépines potentialisent l’effet du GABA en se liant aux sous-unités , β et γ de la rosette. La liaison d’une benzodiazépine à la sous-unité ₁, localisée surtout dans le tronc cérébral, favorise la sédation alors que la liaison avec la sous-unité ₂, localisée dans le système limbique, est davantage associée à une réponse anxiolytique. L’usage prolongé d’une benzodiazépine modifie l’expression génique et réduit la synthèse des ARN messagers codant pour les sous-unités ₁, ₂, ₃ et, possiblement, β. Cette modification dans la composition du récepteur GABA est en fait une autorégulation du récepteur et expliquerait le phénomène de tolérance aux benzodiazépines. Toutefois, les aspects pharmacodynamiques sont très similaires pour toutes les benzodiazépines et le clinicien n’a pas à en tenir compte dans son choix de traitement. Ainsi, les aspects pharmacocinétiques et les interactions médicamenteuses constituent les éléments les plus significatifs à considérer dans le choix d’une benzodiazépine.

Over the past 50 years, significant clinical information has been obtained on numerous aspects of benzodiazepines, notably on their pharmacokinetics and pharmacodynamic properties, drug interactions and therapeutic usage. The main objective of this review is to determine which of these aspects a clinician should consider when choosing a benzodiazepine. Benzodiazepines can be distinguished by their half-lives and those with an intermediate half-life (6–12h) are indicated for punctual usage and for initial insomnia while those with a longer half-life (over 12h) are indicated for clinical situations requiring sustained therapeutic treatment. Benzodiazepines with longer half-lives are more at risk of causing side effects due to accumulation of the drug. Most, but not all, benzodiazepines are metabolized by the liver and should be used carefully in patients known to have a hepatic disease, in geriatric patients or in patients taking other medication modifying hepatic metabolism. In these cases, lorazepam, oxazepam or temazepam should be chosen because they are less dependant on hepatic metabolism. Most but not all benzodiazepines are metabolized by the intestinal and hepatic cytochrome P-450 3A4 system. A number of medication namely ketoconazole, erythromycin, corticosteroids, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, calcium channel blockers and grapefruit juice may increase plasma concentrations of some benzodiazepines by inhibiting P-450 3A4 cytochrome activity. Cigarette smoking has been reported to significantly increase the clearance of alprazolam. The mechanism of action of benzodiazepines consists in increasing the inhibitory effect of gamma-aminobutyrique acid (GABA) in the central nervous system. GABA receptor contains five sub-units organised in the form of a rosette. The canal in the centre of the rosette permits the entrance of chloride ions and the opening of the channel is modulated by GABA through changing the configuration of the proteins constituting the rosette. Benzodiazepines alone have no inhibitory activity on neurones but will potentiate the effect of GABA by binding to the sub-units , β and γ of the rosette. Binding to the sub-unit ₁ localised mainly in the brain stem will increase sedation while binding to the sub-unit ₂ in the limbic system will confer anxiolytic properties to benzodiazepines. No differences among benzodiazepines have been reported concerning their binding to different sub-units. However, clonazepam does appear to modify serotoninergic transmission and this pharmacodynamic characteristic may increase clonazepam inhibitory properties and also stabilise mood in patient with unipolar depression. Benzodiazepines prolonged usage will modify the DNA expression and decrease synthesis m-RNA coding for sub-units ₁, ₂, ₃ and possibly β. These modifications in the composition of GABA receptors are thought to be a mechanism of autoregulation of the receptor and could explain tolerance which is observed in prolonged usage of benzodiazepines. Overall, pharmacokinetics properties and drug interaction remain the most important characteristics when choosing a benzodiazepine while pharmacodynamic properties have little relevance because differences are not significant within this class of medication.