We describe a grade IV anaphylactic shock to atracurium. A 34-year-old woman was scheduled for her ninth abdominal surgery. Within the last 10 months, for previous abdominal procedures she had received atracurium, cisatracurium or suxamethonium. No adverse event was reported. In the present case, a cardiac arrest occurred within 1min after atracurium injection. Anaphylaxis was immediately evoked and treatment started. The diagnosis of anaphylaxis to atracurium was confirmed by the allergological assessment. This case report highlights the fact that patients without any previous adverse events to neuromuscular blocking agents are never exempt from risk of anaphylactic shock, even with a designated low-risk agent of sensitization.

Nous rapportons un choc anaphylactique de grade IV après l’injection d’atracurium. Une femme de 34 ans devait bénéficier d’une neuvième intervention abdominale. Elle avait déjà reçu au cours des dix derniers mois plusieurs injections de curares (atracurium, cisatracurium ou suxaméthonium). Aucun effet indésirable n’avait été mis en évidence. Dans le cas rapporté, la patiente a présenté un arrêt cardiaque une minute après l’injection d’atracurium. Le diagnostic d’anaphylaxie a été immédiatement évoqué et le traitement débuté. L’imputabilité de l’atracurium a été confirmée par le bilan allergologique. Ce cas clinique souligne le fait que l’absence d’événement indésirable lors de précédentes injections de curare n’affranchit pas de la survenue éventuelle d’une réaction anaphylactique, même avec un curare considéré à faible risque de sensibilisation.