Les chirurgiens orthopédiques sont souvent confrontés aux pertes de substance osseuse. Pour les combler, ils ont à leur disposition une large gamme de substituts, d’origine humaine, animale, minérale ou synthétique. Un substitut osseux est un biomatériau ou produit d’ingénierie tissulaire qui permet de combler et remplacer une perte osseuse afin d’obtenir la consolidation de l’os et la restauration de la fonction. Les autogreffes restent le mode de comblement de référence. Elles sont quelquefois insuffisantes et leur prélèvement est source de morbidité. Les allogreffes cryoconservées sont utilisées sous de nombreuses formes et permettent de faire face à pratiquement toutes les situations. Elles ne sont pas limitées par le volume de la perte osseuse. Les prélèvements sérologiques effectués sur le donneur, limitent le risque infectieux viral. Elles peuvent faire l’objet d’un traitement de sécurisation microbiologique qui élimine virtuellement tout risque de transmission infectieuse. Les allogreffes décalcifiées revendiquent une certaine ostéo-induction. Les xénogreffes qui font l’objet de traitement spécifique sont peu employées. Les substituts osseux de synthèse sont essentiellement représentés par les phosphates de calcium. Deux d’entre eux sont principalement utilisés : l’hydroxyapatite et le phosphate tricalcique béta qui peuvent également se présenter sous forme biphasée. Ils sont de plus en plus employés et évitent, dans beaucoup de cas, l’utilisation d’une autogreffe. Dans certaines indications, ils se posent en alternative aux allogreffes. Ils possèdent une structure macroporeuse qui favorise leur pénétration par l’os néoformé selon le principe de l’ostéoconduction. Ils possèdent une propriété particulière, la bio-activité qui permet une liaison intime, de nature chimique, sans interposition fibreuse, avec le tissu osseux. Les ciments phosphocalciques, d’apparition clinique plus récente, sont encore peu employés. Par leur forme injectable, ils ouvrent la voie à la chirurgie percutanée. Ils obéissent à des règles d’utilisation précises. Les sulfates de calcium ont, par leur association aux antibiotiques, l’avantage de pouvoir être utilisés dans un contexte septique. Le carbonate de calcium a eu beaucoup de succès mais il subit la concurrence des phosphates de calcium. Le choix d’un substitut osseux ne doit pas être univoque. Il dépend de la localisation, du volume de la perte osseuse, du contexte local et général, de l’étiologie et des propriétés particulières du substitut. Si les substituts osseux sont maintenant utilisés de façon courante en orthopédie et traumatologie, ils manquent de séries cliniques prospectives comparatives permettant une parfaite validation clinique. D’autres produits comme les BMPs, sont proposés et devront préciser leur place en association avec les substituts osseux, en particulier synthétiques. Les perspectives d’avenir sont très prometteuses grâce aux progrès de la recherche en ingénierie tissulaire.