Les céphalées sont fréquentes aux urgences. Bien qu’elles soient majoritairement primaires, 2 % cachent des causes graves. L’examen ophtalmologique est essentiel pour identifier les urgences.

Une patiente de 29 ans, avec des antécédents d’hyperthyroïdie, s’est présentée aux urgences pour une céphalée intense d’apparition brutale. Elle avait été orientée pour un examen du fond d’œil.

Lors de l’examen clinique, l’acuité visuelle était limitée au compte des doigts à droite et à 3/10 à gauche. L’évaluation de l’oculomotricité montrait une limitation de l’abduction bilatérale. Il n’y avait pas d’anisocorie, et le réflexe photomoteur était normal.

L’examen à la lampe à fente montrait un segment antérieur normal. En revanche, l’examen du fond d’œil révélait un léger flou des bords papillaires bilatéral, accompagné de deux hémorragies rétiniennes temporales inférieures de l’œil gauche. Nous avons suspecté un syndrome de Terson à l’origine de ces hémorragies.

La patiente a été orientée vers un examen neurologique spécialisé. Les investigations par imagerie, comprenant une TDM cérébrale (Figure 1), une IRM cérébrale et une artériographie cérébrale, ont révélé une malformation artérioveineuse pariéto-occipitale gauche, associée à un hématome cérébral occipital ouvert dans le système ventriculaire. Un champ visuel de Goldman a montré une hémianopsie homonyme droite, secondaire à la lésion du lobe occipital gauche (Figure 2).

Distinguer les céphalées bénignes de celles nécessitant une prise en charge urgente est une tâche délicate. Un examen ophtalmologique peut révéler des « signaux d’alarme » tels que l’œdème papillaire, la pâleur du nerf optique, une rétinopathie, une paralysie oculomotrice ou des hémorragies rétiniennes isolées. Ces dernières peuvent être observées dans le cadre du syndrome de Terson qui est défini par la présence d’une hémorragie intraoculaire associée à une hémorragie sous-arachnoïdienne.

Cette observation souligne l’importance de l’examen ophtalmologique chez les patients consultant pour céphalées aux urgences. Cet examen permet d’identifier des signaux facilitant ainsi l’orientation diagnostique et la détection précoce de pathologies graves.