L’intoxication rétinienne aux anti-paludéens de synthèse (APS) est connue depuis les années cinquante. Malgré tous les efforts d’information, cette intoxication irréversible, sévère, cécitante reste une réalité en France en 2005, ce qui soulève plusieurs questions : celle de l’information des patients comme des médecins, celle des moyens de surveillance ophtalmologique afin d’assurer une prévention efficace et celle de l’aspect médico-légal. Nous présentons quatre cas d’intoxication rétinienne sévère aux APS afin de tenter de comprendre les raisons qui ont conduit à ces situations.

Le premier cas, un homme né en 1956, était traité pour lupus depuis 1987 par chloroquine à une dose variant de 3 à 6 mg/kg/j. En 1992, son premier bilan ophtalmologique ainsi que son ERG global étaient normaux. En 1997, l’examen de son fond d’œil révéla des altérations maculaires. Le traitement fut néanmoins poursuivi avec des bilans successifs considérés « normaux ». En 2002, le bilan électrophysiologique et le champ visuel central étant altérés, l’arrêt du traitement fut imposé. En 2005, la maculopathie a été objectivée par les altérations du champ visuel (scotome annulaire), de l’ERG ISCEV, de l’EOG, de la vision des couleurs, de l’ERG multifocal. Le deuxième cas est une femme née en 1956, traitée pour polyarthrite rhumatoïde depuis 1993 par chloroquine à la dose de 5 mg/kg/j En 1999, 2000 et 2001, les ERG globaux avaient été considérés comme « normaux ». Une maculopathie apparut en 2003. Le traitement fut néanmoins poursuivi. En janvier 2004, le champ visuel central montra un scotome annulaire caractéristique, mais le traitement ne fut arrêté qu’en juillet 2004. Le troisième cas, une femme née en 1931, était traité depuis 1975 par chloroquine à la dose de 1,7 mg/kg/j, pour prévention du paludisme. Aucun suivi n’a été réalisé entre 1983 et 2000. En 2001, il était noté une baisse d’acuité visuelle gauche à 1/20^e L’examen clinique révéla une maculopathie en œil-de-bœuf bilatérale, objectivée par de nettes diminutions des amplitudes de réponses de l’ERG global et de l’ERG multifocal. Le quatrième cas est une femme née en 1944, traitée depuis 1982 par hydroxychloroquine à la dose de 6,9 mg/kg/j pour lupus. En 2000 et 2002 les ERG avaient été qualifiés de normaux. En 2004, l’ERG photopique, l’EOG, la vision des couleurs, et l’examen du champ visuel montrèrent des anomalies qui motivèrent l’arrêt du traitement.

À l’analyse de ces quatre cas, on peut retrouver plusieurs causes à ces intoxications aux APS. Le traitement a été poursuivi après la découverte de la maculopathie aux APS dans les cas 1 et 2. Dans le cas 3, il n’y a eu aucune surveillance préventive entre 1983 et 2001. Enfin, dans le cas 4, la dose cumulée était très importante et la surveillance n’a pas été renforcée. De plus, il existait un surdosage journalier dans les cas 1, 2 et 4. Malgré un suivi ophtalmologique, le diagnostic d’intoxication rétinienne est parfois difficile.

Les traitements par APS exigent toujours une attention rigoureuse pour éviter une pathologie iatrogène cécitante et irréversible. Une surveillance attentive doit, grâce à des examens appropriés, permettre d’adapter la posologie ou de préconiser le cas échéant l’arrêt du traitement par APS, à un stade « pré-clinique », c’est-à-dire lorsque l’intoxication débutante est encore réversible.

Antimalarial drug-induced retinopathy was first described in the 1950s. Irreversible retinal damage still occurs 50 years later, despite knowledge of the phenomenon. This raises several questions: How aware are physicians of this problem and do they inform their patients? What efficient prevention strategies should be advocated and what are the legal aspects? We present four cases of severe chloroquine- and hydroxychloroquine-induced retinopathy to try to understand what led to these situations.

The fist case, a male patient born in 1956, had chloroquine therapy for lupus initiated in 1987, at a dose ranging from 3 to 6mg/kg per day. In 1992, no toxicity was clinically or electrophysiologically noted. In 1997, macular abnormalities were diagnosed; chloroquine treatment was nevertheless continued. In 2002, the electroretinogram and central visual field examinations were abnormal. Chloroquine treatment was discontinued. In 2005, abnormalities of full-field and multifocal electroretinograms, electro-oculogram, color vision, and visual field confirmed the maculopathy. The second case, a female patient, born in 1956, had chloroquine therapy for rheumatoid arthritis beginning in 1993, at a dose of 5mg/kg per day. In 1999, 2000, and 2001, electroretinograms were reported as normal. Clinical maculopathy occurred in 2003 and treatment was continued. In January 2004, the central visual field was found abnormal; treatment was discontinued in July 2004. The third case, a female patient born in 1931, had chloroquine therapy for malaria prevention initiated in 1975, at a dose of 1.7mg/kg per day. No exams were performed after 1983. In 2001, she complained of a left unilateral vision loss. Bilateral maculopathy was clinically found, and confirmed by full-field and multifocal electroretinograms. The fourth case, a female patient born in 1944, had hydroxychloroquine therapy for lupus initiated in 1982 at a dose of 6.9mg/kg per day. In 2000 and 2002, full-field electroretinograms were reported as normal despite low amplitudes. In 2004, clinical examination was normal, whereas electroretinogram, electro-oculogram, color vision, and central visual field examinations proved severe damage; the treatment was discontinued.

Retinal damage in these cases was caused by several factors. Treatment was not stopped despite clinically obvious maculopathy in cases 1 and 2. In case 3, no ophthalmologic examinations were performed between 1983 and 2001. In case 4, despite a high cumulative dose, therapy was not discontinued, as also seen in cases 1 and 2, in which ophthalmologic monitoring was not increased. Higher doses than the maximal recommended daily dose occurred in cases 1, 2, and 4.

Antimalarial drug therapy still requires intensive monitoring to avoid severe retinal damage that can lead to legal blindness. Appropriate examinations should be performed regularly in order to decide whether to taper or stop when damage is still mild, preclinical, or reversible.