Les amibes libres, comprennent trois espèces majeures Naegleria fowleri, Balamuthia mandrillaris, et Acanthamoeba spp, et sont responsables d'atteintes rares mais graves mettant très souvent en jeu le pronostic vital chez l'Homme. Elles sont présentes dans l'air, l'eau et le sol. Nous manquons de données et d’études sur le diagnostic, et les traitements efficaces sur ces infections.

Nous décrivons ici le cas d'une encéphalite granulomateuse amibienne chez une patiente infectée par le VIH depuis de nombreuses années, mais contrôlée sur le plan immuno-virologique au moment du diagnostic.

Il s'agit d'une patiente de 57 ans suivie pour une infection par le VIH, avec un lourd passé d'inobservance du traitement, mais contrôlée depuis plusieurs mois sous trithérapie. Dans ses antécédents on note également une intoxication au crack sevrée depuis presqu'un an, une insuffisance respiratoire chronique sur bronchite chronique post-tabagique et sur hypertension artérielle pulmonaire avec multiples épisodes d'infections pulmonaires notamment à Pseudomonas aeruginosa, ainsi qu'une actinomycose sur dispositif intra-utérin traitée il y a plusieurs années.

La patiente se présente aux urgences devant un tableau d'altération de l’état général avec agitation fébrile. Les constantes à l'arrivée sont T°38°C, saturation 94 % en air ambiant, FR 28/min, Tension artérielle 100/58 mmHg et score de Glasgow à 15. L’état neurologique durant son hospitalisation va s'aggraver avec agitation majeure, sans signe de localisation à l'examen. Une IRM cérébrale est réalisée au bout de 4 jours d'hospitalisation et fait découvrir une volumineuse masse intra cérébrale fronto-pariétale gauche de 45 mm, multiloculée avec prise de contraste nécrotique associée, et effet de masse avec engagement sous falcoriel et déviation de la ligne médiane vers la droite. Un traitement probabiliste par triméthoprime/sulfaméthoxazole dans l'hypothèse d'une toxoplasmose est alors débuté. Cependant, devant l'apparition d'une nouvelle dégradation sur le plan neurologique et respiratoire, la patiente est transférée en réanimation.

Une biopsie cérébrale est réalisée devant la suspicion secondaire, après relecture de l'imagerie, de glioblastome, pour examen histologique, et parasitologique avec recherche spécifique d'amibes libres, qui reviendra rapidement positive à l'examen direct. La PCR est encore en cours à ce jour.

Un traitement spécifique est alors introduit comprenant triméthoprime/sulfaméthoxazole + amphotéricine B non liposomale + fluconazole. Secondairement, un traitement par miltéfosine et clarithromycine est ajouté.

Malheureusement, après 10 jours de traitement l’évolution n'est pas favorable et la patiente décède.

Peu de cas sont décrits dans la littérature. Cependant, l'exposition est fréquente mais l'infection reste heureusement rare. Il nous semble important d’évoquer rapidement ce diagnostic devant un abcès cérébral, même chez des patients présentant une immunosuppression ancienne, devant l'enjeu pronostic majeur.

D'avantage d’études sont nécessaires pour aider à la prise en charge diagnostique et thérapeutique.