La maladie de Still (MS) est une maladie auto-inflammatoire sporadique non familiale, sans base génétique connue à ce jour. Récemment, des atteintes pulmonaires graves ont été rapportées, combinant une atteinte interstitielle et des images de protéinose alvéolaire. Ces atteintes ont été associées à des antécédents de syndrome d’activation macrophagique (SAM) et à la présence d’une hyperéosinophilie et de l’allèle HLA DRB1*15. En parallèle, quelques cas d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ont été rapportés, sans qu’un lien ait été établi entre ces 2 types d’atteintes pulmonaires. Nous rapportons ici la plus grande série d’HTAP survenant dans le contexte de MS.

Seize patients adultes avec MS avec HTAP (groupe HTAP+) ont été identifiés par un appel à observation du réseau CRI-IMIDIATE et une recherche dans le registre du réseau français de l’HTAP. Leurs caractéristiques et l’évolution de leur pathologie ont été comparées de façon rétrospective à celles de l’ensemble des 111 patients adultes avec MS sans HTAP (groupe contrôle HTAP−) suivis dans le service de rhumatologie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière (CRMR CEREMAIA). Tous les patients remplissaient les critères de Yamaguchi ou de Fautrel. L’HTAP devait être confirmée par cathétérisme cardiaque droit.

Les patients du groupe HTAP+ avaient un profil très différent de contrôles HTAP− (Tableau 1) : 100 % versus 69,4 % de femmes (p=0,006), 75 % de Noirs versus 57,7 % de Caucasiens (p<0,0001). Les patients HTAP+ avaient une MS plus active à la fois au diagnostic et tout au long de leur évolution avec plus de myalgies, adénopathies, hépatomégalies et/ou tests hépatiques anormaux, hépatites aiguës (transaminases>10N), splénomégalies, péricardites et pleurésies. Les patients HTAP+ présentaient plus souvent un SAM (62,5 % contre 14,4 %, p<0,0001), avec dans 7/10 cas des épisodes multiples (≥2). Plus de patients dans le groupe HTAP+ ont développé une éosinophilie au cours de leur évolution (68,7 % versus 7,2 % dans le groupe HTAP−, p<0,0001). Chez les 79 patients qui ont pu être typés, la prévalence d’un allèle HLA DRB1*15 a été trouvée plus fréquemment chez les patients du groupe HTAP+ (respectivement 72,7 % versus 32,3 % des cas, p=0,002) (Tableau 2). Il n’y avait pas de différence en termes de nombre de patients ayant reçu des glucocorticoïdes, de l’anakinra ou un anti-IL-6 au cours de l’évolution. Cependant, les patients HTAP+ ont reçu plus souvent du canakinumab, du méthotrexate ou un immunosuppresseur, témoignant d’une MS sous-jacente plus active (Tableau 2). Les patients HTAP+ ont eu plus de réactions médicamenteuses aux inhibiteurs de l’IL-1 et/ou de l’IL-6 (37,5 % versus 7,2 % chez les patients HTAP−, p=0,002) ; celles-ci ont toutes été confirmées par un dermatologue et/ou un allergologue et leur nature est détaillée dans la légende du Tableau 1B. La mortalité était plus importante dans le groupe HTAP+ (37,5 % versus 0,9 %, p<0,0001) et tous les décès étaient en rapport avec une poussée sévère de la MS (5 poussées avec défaillance multiviscérale dans le groupe HTAP+ et une hépatite fulminante fatale dans le groupe HTAP−) (Tableau 2, Fig. 1).

L’HTAP est différente des atteintes pulmonaires de la MS, mais elle se développe sur le même terrain. Cela renforce l’association entre l’allèle HLA DRB1*15 et les formes graves de MS, et l’intérêt de sa recherche dans les formes très actives de MS. Cette proximité soulève également la question des thérapies ciblant les cellules T associées à un blocage de l’IL-1 ou de l’IL-6 chez ces patients.