La néphrectomie partielle est impérative lorsqu’un patient est rein unique ou a une insuffisance rénale chronique sévère. Nous essayons à travers cette vidéo d’expliquer les points clés pour une épargne néphronique maximale dans ce contexte à risque.

Il s’agit d’une patiente de 83ans en bon état général, avec un antécédent de néphrectomie élargie gauche en 2020 pour un carcinome rénal à cellules claires, ayant une insuffisance rénale chronique séquellaire (DFG à 30mL/min). Une biopsie a confirmé une récidive controlatérale bifocale avec thrombiveineux intra-sinusaux. Le scanner de planification décrit deux tumeurs, dont une complexe ayant un score RENAL de 10p. Nous avons réalisé une néphrectomie partielle robot-assistée guidée par reconstruction 3D avant chirurgie, échographie et fluorescence.

Nous avons d’abord effectué l’énucléation de la plus grosse tumeur en off-clamp, puis nous avons dû effectuer un clampage supra-sélectif en raison d’un saignement gênant la visibilité. Grâce à la modélisation 3D préopératoire, nous avons pu épargner le parenchyme sain restant de l’ischémie, qui a duré 48minutes. Ce clampage supra-sélectif a été confirmé par l’usage de fluorescéine peropératoire.

L’énucléation de la plus petite tumeur a été réalisée totalement off clamp. Une ouverture du système collecteur a dû être réalisée pour que l’exérèse des thrombiveineux soit complète. Une reconstruction anatomique a également été réalisée afin de limiter les complications postopératoires chez cette patiente fragile. L’hémostase a été obtenue par électrocoagulation de la tranche de la plus petite des tumeurs et par surjet parenchymateux pour la plus grosse. La voie excrétrice a été suturée correctement, confirmé par un test d’étanchéité.

La procédure a été réalisée en 5h20 avec une perte sanguine de 400mL. La patiente est sortie à J6. L’anatomopathologie a confirmé deux carcinomes rénaux à cellules claires. Aucune récidive n’a été observée à 3 mois. La fonction rénale à 3 mois était strictement identique à la fonction rénale préopératoire.

L’épargne néphronique est impérative chez les patients ayant un rein unique ou une insuffisance rénale chronique sévère. Celle-ci est permise notamment grâce à la modélisation 3D préopératoire, qui permet d’anticiper une stratégie d’épargne ischémique en sélectionnant les artères à clamper. Elle est également permise par une énucléation tumorale et une reconstruction anatomique.