Nous présentons deux cas de néphrectomies partielles sur rein en fer à cheval.

Des modèles virtuels 3D préopératoires sont réalisés à l’aide du logiciel synapse de Fujifilm. La chirurgie est effectuée par abord transpéritonéal, par un trocart supra-ombilical paramédian, 3 trocarts robotiques et 2 trocarts d’aide. Grâce au modèle 3D consulté tout au long de l’intervention, le rein est progressivement disséqué permettant de repérer les vaisseaux et les voies urinaires jusqu’à l’isthme. Nous réalisons une dévascularisation tumorale, sans clampage artériel total. Après repérage échographique, les tumeurs sont énucléées.

Le premier patient était âgé de 76ans, insuffisant rénal chronique. Il était suivi pour un carcinome neuroendocrine métastatique osseux, contrôlé, et une métastase sur son hémirein droit, évolutive sous traitement. La lésion était endophytique, au contact de la veine cave et du pyélon. Sa branche artérielle postérieure a été repérée et clipée. La chirurgie a duré 249min pour des pertes sanguines de 400 cc. Elle fut non compliquée, et la fonction rénale était conservée à 1 mois. Le second patient, 59ans, présentait deux volumineuses tumeurs sur son hémirein droit. Une dévascularisation tumorale, contrôlée par fluorescence, a été réalisée. De plus, il présentait un macrocalcul pyélique droit, retiré par pyélotomie à la fin des tumorectomies. La chirurgie a duré 370min et les pertes sanguines ont été de 1 L en lien avec un saignement au pôle supérieur, contrôlé pendant l’intervention. La sortie aura lieu à J3. À 2 mois, le DFG était à 50mL/min pour un DFG préopératoire à 60.

Les tumeurs sur rein en fer à cheval constituent des situations chirurgicales délicates, étant donné la vascularisation et l’anatomie modifiées. Le traitement conservateur est donc d’indication impérative. Avec l’aide de la modélisation 3D à partir du scanner préopératoire, la néphrectomie partielle sans clampage reste accessible, permettant une conservation néphrogénique maximaliste.