Les CAR-T cells ont révolutionné le domaine des leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) de la lignée B en phase avancée, chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune. Mais de nombreuses questions restent encore posées : comment améliorer leur efficacité dans ces formes avancées où 40 à 50 % des patients rechutent à nouveau, quelle est la place de la greffe, quel est leur rôle dans les phases moins avancées de la maladie. Le très long terme reste encore mal défini, la plus ancienne patiente vivante étant encore seulement à 12 ans de l’injection des cellules CAR-T. L’exploration de la toxicité à long terme (en particulier conséquences de l’agammaglobulinémie, mais aussi d’un questionnement récent de la FDA sur la survenue de lymphomes T secondaires), nécessite donc un suivi très prolongé, pour l’instant fixé à 15 ans. Le développement de cellules CAR-T autologues ou allogéniques pour les LAL-T et les LA myéloblastiques en phase avancée reste difficile mais des données encore préliminaires suscitent des espoirs réels. En ce qui concerne les nouveaux CART, la nécessité d’études prospectives mais conduites dans des populations de très petite taille, implique d’imaginer des designs d’essais innovants et aussi de se servir de registres de vie réelle de qualité, pour la construction de bras synthétiques. L’accès à ces innovations reste limité et réservé à quelques centres dans le cadre d’essais très sélectionnés, en particulier pour les enfants. Enfin le coût réel des médicaments très onéreux, déjà mis sur le marché, reste à évaluer par des études médicoéconomiques complexes.

CAR-T cells have revolutionized the treatment of advanced B-lineage acute lymphoblastic leukemia (ALL) in children, adolescents, and young adults. However, many questions still remain: how to improve their efficacy in these advanced forms, where 40% to 50% of patients still relapse after CAR-T therapy, what is the role of transplantation, and what is their role in less advanced phases of the disease. The very long term is still ill defined, with the oldest living patient still only 12 years after CAR-T cell injection. Exploration of long-term toxicity (especially the consequences of agammaglobulinemia, but also a recent FDA warning about the potential occurrence of secondary T-cell lymphomas), therefore requires a very prolonged follow-up, currently 15years. Although the development of autologous or allogeneic CAR-T cells remains difficult, preliminary data offer real hope for T-ALL andacute myeloblastic leukemias. As for the new CARTs, the need for prospective studies in very small populations means that innovative trials are required, as well as the use of high-quality real-life registries for the construction of synthetic arms. Access to these innovations remains limited and reserved for a few centers within the framework of highly selective trials, particularly for children. Finally, the real cost of the very expensive drugs already on the market has yet to be assessed through complex medico-economic studies.