Strategy to secure the neuraxial route in anaesthesia: Risk mapping and feedback from the application of the ISO 80369-6 standard NRFit® connectors - 12/06/24
Stratégie pour sécuriser la voie neuraxiale en anesthésie : cartographie des risques et retours de l’application de la norme ISO 80369-6 concernant la connectique NRFit®
, Marie Hélène Bruge Ansel b , Mathilde Bruyas a , Marc Rinaudo b , Emilie Rulliat b , Jérôme Gauthier b , Vincent Piriou b, c , Delphine Cabelguenne a Highlights |
• | In anesthesia, a medication error would occur every 20 to 133 anesthesia. |
• | Errors of route of administration represent about 14% of total errors in anesthesia. |
• | ISO 80369-6: norm to develop “NRFit®” connector, to secure the neuraxial route. |
• | Inadvertent intrathecal administration of tranexamic acid can lead to death. |
• | Harmonization of anesthetists practices are necessary to deploy NRFit® connectors. |
Summary |
Introduction |
In anesthesia, a medication error would occur every 20 to 133 anesthesia procedures, and 14% is related to a route administration error. To secure neuraxial route, ISO group published a norm in 2016 to develop specific connectors, the “NRFit® connector”. The main objective of this work, is to develop a risk mapping related to neuraxial medication errors therefore prepare the NRFit® implementation in anesthesia units in a French Universitary Hospital.
Methods |
Failure modes, effects and criticality analysis (FMECA) methodology was used for our risk mapping which was divided in 3 anesthesia specialities. For each, the analysis was performed for accidental neuraxial administration of intravenous drugs, and its opposite error. Secondly, NRFit® devices were tested for 1 month by 3 experimented anesthetists.
Results |
The majority of reported errors concerns epidural and intrathecal anesthesia, and more frequently in the field of obstetrics. Opioids and tranexamic acid, administered in neuraxial route, are drugs with the highest criticality. The tests were rather conclusive and made it possible to highlight the additional needs in medical devices.
Discussion |
Obstetrics is the riskiest area due to the frequency of epidural anesthesia, the administration of critical drugs in intravenous and neuraxial route. This work increased the awareness of our group, improved the measure of this risk and harmonized practices.
Conclusion |
This work is the first step of the project to prevent administration route error in anesthesia during patient's drug management. The next step will be the NRFit® implementation for epidural and combined spinal-epidural anesthesia in our hospital.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Résumé |
Introduction |
En Anesthésie, une erreur médicamenteuse surviendrait toutes les 20 à 133 procédures, et 14 % sont liées à une erreur de voie d’administration. Pour sécuriser la voie neuraxiale, la norme ISO 80369-6 propose une connectique dédiée, la connectique « NRFit® ». Le principal objectif de ce travail est de réaliser une cartographie des risques concernant les erreurs médicamenteuses en lien avec cette voie, afin de préparer la transition à la connectique NRFit® en Anesthésie.
Méthodologie |
La méthodologie Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC) a été utilisée. Il a été analysé les administrations accidentelles neuraxiales de médicaments destinés à la voie intraveineuse, ainsi que l’erreur opposée. Puis, les dispositifs médicaux NRFit® ont été testés pendant 1 mois par 3 anesthésistes expérimentés.
Résultats |
La majorité des erreurs publiées concernent l’anesthésie péridurale et intrathécale, et plus fréquemment dans le domaine de l’obstétrique. Les opioïdes et l’acide tranexamique, administrés par voie neuraxiale, sont les médicaments les plus critiques. Les essais ont été concluants et ont permis de mettre en avant des besoins complémentaires.
Discussion |
L’obstétrique est le domaine le plus à risque du fait de la fréquence de réalisation de péridurales, et de l’administration de médicaments critiques. Ce travail a permis de sensibiliser les membres du groupe concernant ces risques, ainsi qu’à harmoniser les pratiques.
Conclusion |
Ce travail constitue la première étape du projet visant à prévenir les erreurs de voie d’administration en anesthésie. L’étape suivante sera de déployer la connectique NRFit® pour les anesthésies péridurales, et péri-rachianesthésies.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Keywords : Anesthesia, Injections, Risk assessment, Spinal, Wrong route error
Mots clés : Anesthésie, Administration, Management du risque, Rachis, Erreur de voie d’administration
Plan
Vol 82 - N° 4
P. 706-717 - juin 2024 Retour au numéro
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