La méningite et la méningoencéphalite aseptiques d’origine médicamenteuse sont des événements indésirables rares. Leur diagnostic positif est parfois difficile et se pose souvent après un long délai. Les classes thérapeutiques les plus incriminées sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antibiotiques tels que les bêtalactamines, les quinolones, les antituberculeux et les immunoglobulines (Ig) humaines polyvalentes. Nous nous proposons d’étudier une observation particulière d’un patient présentant une méningoencéphalite aseptique secondaire à un traitement prolongé par les Ig polyvalentes.

Il s’agissait d’un enfant suivi depuis l’âge de 4 ans avec son frère pour une agammaglobulinémie liée à X ou une maladie de Bruton. Ce diagnostic était retenu suite à des épisodes infectieux graves et récurrents à type de bronchopneumopathie, des pleurésies purulentes et une péricardite nécessitant un drainage chirurgical, une méningite à pneumocoque compliquée d’une localisation osseuse secondaire. Depuis cet âge, le patient recevait des perfusions intraveineuses régulières d’immunoglobulines humaines polyvalentes à la dose de 0,4g/kg. L’évolution était favorable avec une nette régression des épisodes infectieux graves et un taux des gammaglobulines résiduel qui variait entre 6 et 7g/L. Le patient gardait un retard staturo-pondéral.

À l’âge de 17 ans, soit après 13 ans et à distance d’une perfusion mensuelle d’Ig, le patient consultait pour une crise épileptique tonicoclonique généralisée, associée à des céphalées holocrâniennes. À l’examen, il était apyrétique. Il n’avait pas de syndrome méningé ni de déficit sensitivomoteur. Il n’avait aucun signe en faveur d’une maladie systémique. Le bilan métabolique était normal.

L’électroencéphalogramme (EEG) montrait un ralentissement diffus avec un rythme thêta diffus, des pointes-ondes et polypointes-ondes centro-temporales bilatérales. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale objectivait une hydrocéphalie quadriventriculaire concomitante avec un hypersignal des noyaux lenticulaires en bilatéral. La ponction lombaire objectivant un liquide céphalorachidien (LCR) d’aspect normal avec une pression à 15mmHg. Il y avait une pléiocytose à 110 éléments blancs/mL lymphocytaire de 60 %, une hyperprotéinorachie à 1,73g/L. La glycorachie était normale. L’étude bactériologique du LCR, la sérologie de Wright et de toxoplasmose, la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) sur LCR des germes de la tuberculose, de la syphilis et du HSV étaient négatives. Ainsi, le diagnostic d’une méningoencéphalite aseptique, compliquée d’une hydrocéphalie quadriventriculaire communicante secondaire aux perfusions d’Ig était retenue. Un traitement antiépiléptique par l’acide valproïque était reçu. L’évolution était favorable sans récidives ultérieure des crises épileptiques. Le recul actuel est de 6 mois.

De nos jours, l’augmentation de l’utilisation des Ig polyvalentes a permis de rapporter des événements indésirables non fréquents et graves tels que les réactions anaphylactiques, l’insuffisance rénale aiguë, la méningite ou la méningoencéphalite aseptiques comme l’illustre note cas. La méningite aseptique représente un effet indésirable rare avec une fréquence de l’ordre de 1 % [1Marie I., Chérin P., Michallet M., Pelus E., Dantal J., Crave J.C., et al. Prise en charge des événements indésirables chez les patients sous traitement par immunoglobulines : recommandations pour la pratique clinique Rev Med Interne 2017 ;  38 (5) : 312-319 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle est souvent retardée, survenant après des mois ou des années de l’initiation du traitement. Son mécanisme est encore mal élucidé. L’analyse du LCR objective une hyperprotéinorachie, une normoglycorachie et une pléiocytose à prédominance lymphocytaire ou neutrophilique [1Marie I., Chérin P., Michallet M., Pelus E., Dantal J., Crave J.C., et al. Prise en charge des événements indésirables chez les patients sous traitement par immunoglobulines : recommandations pour la pratique clinique Rev Med Interne 2017 ;  38 (5) : 312-319 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’atteinte du système nerveux central est possible à type de signes de localisation et de crises convulsives [2Bharath V., Eckert K., Kang M., Chin-Yee I.H., Hsia C.C. Incidence and natural history of intravenous immunoglobulin–induced aseptic meningitis: a retrospective review at a single tertiary care center Transfusion (Paris) 2015 ;  55 (11) : 2597-2605 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Initialement considérées comme bien tolérées, les immunoglobulines humaines polyvalentes peuvent être responsables d’événements indésirables retardés et sévères. Bien que rares, les effets indésirables neurologiques doivent être gardés à l’esprit, particulièrement en cas d’une administration au long cours.