Depuis 2020 de nombreux cas d’infection à SARS-CoV-2 chez les personnes vivant avec le virus du VIH (PVVS) ont été décrits dans la littérature, il s’agissait de déterminer l’impact de la covid chez les personnes immunodéprimées, dans l’hypothèse où l’immunodépression profonde serait un facteur aggravant de l’infection pulmonaire. Dans ces études, l’infection par le VIH sévère ou non, n’est pas un facteur de risque de COVID grave.

Nous rapportons le cas d’une patiente de 45 ans en rupture de suivi d’un SIDA au stade IV, admise pour la prise en charge d’une pneumocystose pulmonaire sévère traitée par cotrimoxazole et corticothérapie avec une bonne évolution clinique. Le bilan initial retrouve une charge virale VIH à 6,11 log et des CD4 à 0/mm³. La PCR naso-pharyngée à SARS-CoV-2 est positive (CT à 14). Un traitement antirétroviral (TAR) par ritonavir/darunavir/tenofovir est débuté à J15 de la prise en charge de la pneumocystose. Cinq jours plus tard, elle est de nouveau fébrile. L’écouvillon nasal retrouve un Haemophilus influenzae. Elle est traitée par amoxicilline/acideclavulanique, puis piperacilline/tazobactam devant l’aggravation clinique. Le scanner TAP montre une majoration des condensations pulmonaires bilatérales en verre dépoli avec des épaississements septaux. Elle est intubée pour une détresse respiratoire. Le LBA retrouve une PCR pneumocystose négative, la PCR SARS-CoV-2 reste positive (CT à 15). Dans l’hypothèse que l’aggravation respiratoire soit liée à SARS-CoV-2, elle est traitée par tixagévimab/cilgavimab et dexaméthasone 10mg/jour avec décroissance très progressive. Les ARV sont maintenus. L’évolution est favorable, la charge virale VIH est contrôlée (<20 copies/mL) à j46 d’hospitalisation.

Le phénomène de restauration immunitaire (IRIS) est bien connu et décrit chez les PVVS ayant des CD4 bas après l’initiation du TAR, principalement en cas de pneumocystose, d’infections à mycobactérie ou à CMV par exemple. Un seul cas rapporté dans la littérature faisait mention de la survenue d’un IRIS chez un patient âgé de 38 ans co-infecté par le SARS-CoV-2 et le VIH. Le délai de survenue de l’IRIS était de 4jours après l’introduction des ARV (idem que notre patient). Il a été traité par des bolus de corticoïdes puis un relais oral [6]. Dans le cas présenté ici, la seconde aggravation respiratoire est liée à un IRIS. Il est difficile d’affirmer si celui ci est secondaire à l’infection par le SARS-CoV-2 ou à la pneumocystose. Toutefois, la première hypothèse a été retenue devant les images du scanner fortement évocatrices de covid, l’introduction du traitement antirétroviral plus de 15jours après le cotrimoxazole et la PCR SARS-CoV-2 positive.

Nous rapportons ici un cas de suspicion de restauration immunitaire sur une infection à SARS-CoV-2 5jours après l’initiation d’un TAR. Des observations supplémentaires permettraient de valider notre hypothèse et, de proposer des recommandations chez les patients immunodéprimés ayant une PCR SARS-CoV-2 positive, asymptomatique au moment de l’introduction des ARV. Compte tenu de la sévérité de l’IRIS, un traitement anti-COVID nous semble indiqué avant l’initiation du traitement antirétroviral.