La tuberculose (TBC) est une maladie infectieuse qui peut toucher plusieurs organes simultanément. Nous rapportons le cas d’un homme qui a développé une TBC multifocale (TM) découverte par des lésions cutanées.

Un patient âgé de 47 ans aux antécédents de surdité-mutité congénitale, consultait pour des lésions indolores du nez et de la main évoluant depuis 2 années. Il était correctement vacciné par le BCG et n’avait pas la notion d’un contage tuberculeux ou de traitements immunosuppresseurs.

L’examen clinique révélait une plaque érythémateuse infiltrée du dos du nez parsemé de papules lupoïdes érosives qui s’étendaient aux joues, associée à une tuméfaction infiltrée ulcérée et rétractile de la paume de la main droite. La dermoscopie a révélé des globules jaunes sur un fond érythémateux ainsi que des vaisseaux linéaires courts. Le bilan biologique a montré une lymphopénie à 860 éléments/mm³ et une CRP élevée à 40mg/L. Le frottis dermique ne montrait pas de corps de Leishman. L’intradermoréaction à la tuberculine et la recherche de bacille de Koch (BK) dans les crachats et les urines étaient négatives. L’étude histologique des biopsies cutanées du nez et de la main montrait des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires et des polynucléaires neutrophiles réalisant des foyers de suppuration. Il n’y avait pas de nécrose caséeuse. La PCR BK du même fragment cutané montrait des traces d’ADN de BK. Une TBC cutanée a été suspectée.

Six mois plus tard, le patient présentait un nodule ferme ulcéré du pouce et un œdème des articulations des mains. Les examens complémentaires (scanner thoraco-abdomino-pélvien, IRM des mains, IRM cérébrale) montraient des signes de TM au niveau pulmonaire, osseux et cérébral. Ce diagnostic a été confirmé par la présence de granulomes épithélioïdes et de nécrose caséeuse à la biopsie osseuse.

Le traitement antituberculeux a permis une cicatrisation complète des lésions du nez et de la main avec une normalisation du taux des lymphocytes au bout de 3 mois. Une bithérapie à base d’isoniazide et de rifampicine a été maintenue pendant 15 mois, avec un suivi rhumatologique et neurologique régulier.

La TM est définie par l’atteinte d’au moins deux sites extra-pulmonaires associée ou non à une atteinte pulmonaire. Ces formes multifocales sont rares et représentent 9 à 10 % des localisations extra-pulmonaires. Chez notre patient, les lésions du nez et des joues étaient évocatrices de lupus vulgaire, une forme de TBC cutanée le plus souvent pauci-bacillaire. Bien que les signes de TM étaient discrets lors de la première consultation, la suspicion de TBC cutanée a fourni un indice pour orienter le diagnostic de la TM.

Classiquement, la TM survient sur un terrain d’immunodépression, mais elle peut parfois toucher les immunocompétents tel est le cas de notre patient. Le retard de diagnostic, seraient à l’origine d’une extension de l’infection.

Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer la survenue de cette forme étendue de TBC chez les immunocompétents. Certains auteurs ont pu établir une relation entre la TM et l’intensité de la transmission dans la collectivité, tandis que d’autres impliquent la malnutrition comme facteur favorisant. Par ailleurs, une susceptibilité génétique aux infections aux mycobactéries a été suggérée par l’existence de défauts de la voie interleukine 12-interféron gamma, exposant ainsi à la TM.

La TM n’est pas l’apanage des sujets immunodéprimés et peut être observée chez l’immunocompétent avec un pronostic souvent bon. Des lésions cutanées chroniques avec un aspect granulaomateux à l’histologie doivent faire penser à la TBC.