La tuberculose (TB) est la première cause de mortalité par maladies infectieuses dans le monde avec 1,5 millions de décès en 2020. L’atteinte neuro-méningée, souvent due aux souches du complexe Mycobacterium tuberculosis, est rare au diagnostic (1 % des cas) mais grave avec une évolution fatale dans 20 à 70 % des cas. En France, environ 100 cas de TB neuro-méningées (TBM) sont rapportés chaque année, la plupart étant des cas importés.

Homme de 29 ans d’origine soudanaise, en France depuis 3 ans, sans antécédent médico-chirurgical, est hospitalisé pour altération de l’état général (AEG), pics fébriles, céphalée holocrânienne depuis 2 semaines d’intensité croissante avec photophobie. On note l’absence de toux, d’anomalies à l’examen cardio-pulmonaire, de troubles de la vigilance, de signes focaux et de raideur nucale. Le bilan biologique initial objective une CRP isolée à 13mg/L avec sérologie VIH (contrôlée par PCR) et antigénémie cryptococcique négatives. Le scanner cérébral puis l’IRM mettent en évidence de multiples abcès localisés au niveau des hémisphères cérébraux et bulbe, associées à un tableau de lepto-pachyméningite, avec œdème péri-lésionnel sans signe d’engagement. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouve une unique mais volumineuse adénopathie nécrotique en regard de l’oreillette droite sans atteinte du parenchyme pulmonaire. L’analyse du LCR retrouve un liquide eau de roche avec 270 leucocytes par mm3 (55 % de PNN et 45 % de cellules mononucléées, avec hypoglycorachie et hyperprotéinorachie, sans germe visible à l’examen direct. Le Gene Xpert® MTB/RIF sur LCR détecte un complexe tuberculosis sans mutations de gène de résistance. La PCR multiplex, la recherche de BAAR et la culture sur milieux spéciaux reviendront négatives. L’état neurologique se dégrade à 72h du début de l’hospitalisation avec survenue d’un état de mal épileptique, signes de souffrance cérébrale sur l’électro-encéphalogramme liée aux abcès cérébraux mais sans signe d’engagement au scanner, nécessitant une intubation oro-trachéale et un transfert en réanimation. L’évolution est progressivement favorable sous traitement antiépileptique et quadrithérapie antituberculeuse à posologies méningées (rifampicine [R] 600mg/j, isoniazide [I] 300mg/j, éthambutol 1g/j, pyrazinamide 1,5g/j). Selon les recommandations, une corticothérapie est associée (dexamethasone 0,6mg/kg soit relayé par prednisone 20mg/j per os) avec décroissance progressive associée à une antiaggrégation plaquettaire (kardegic 75mg/j) devant l’angéite cérébrale. À 3 mois de l’initiation du traitement, le patient est en parfait état général sans récidive céphalalgique et l’IRM cérébrale montre une nette régression des multiples abcès cérébraux sans apparition de nouveaux abcès et disparition de la vascularite. Selon les recommandations, une bithérapie (R et I) est poursuivie pour une durée totale de 12 mois avec suivi clinico-radiologique rapproché.

Le diagnostic de TB neuro-méningée est décrit comme difficile et retardé car les signes d’irritation méningée sont souvent absents. Il doit être rapidement évoqué devant des signes généraux et neurologiques d’évolution sub-aiguë (>5j), des troubles de la vigilance et/ou un déficit focal chez un patient immunodéprimé (séropositif pour le VIH) et/ou originaire d’un pays endémique. L’angio-IRM cérébrale est plus performante que le scanner pour discriminer abcès et tuberculomes, mettre en évidence précocément une possible vascularite associée (60 % des cas) et des zones infarcies. Le Gene Xpert® MTB/RIF (PCR en temps réel) est un test de diagnostic rapide (<2h) qui détecte avec une meilleure sensibilité (>80 %) les souches du complexe tuberculosis dans les formes extra-pulmonaires comparativement à la culture. Il peut aussi mettre en évidence des mutations de gènes de résistance à l’antibiothérapie usuelle fréquente dans les atteintes neuro-méningées.

Le pronostic sombre de la TB neuro-méningée justifie la réalisation en urgence d’une IRM cérébrale puis, en l’absence de contre-indication, d’une ponction lombaire pour analyse par Gene Xpert®.