Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) utilisés dans le cadre du traitement anti-néoplasique peuvent induire des effets indésirables immuno-médiés. La décision de maintenir ou non le traitement résulte alors d’un équilibre subtil entre la perte de chance associée à l’arrêt du traitement et la gravité de l’effet indésirable. Les manifestations hématologiques sont plus rarement décrites sous ICI.

Nous documentons le cas d’un purpura thrombotique thrombocytopénique auto-immune (PTTi) acquis sous traitement par un inhibiteur de Program cell Death (PD1).

Une patiente de 59ans était suivie pour un carcinome épidermoïde bronchique en traitement de consolidation par pembrolizumab à 4 mois d’une bonne réponse sous chimiothérapie.

À 15jours de la première injection d’ICI, elle a présenté une majoration de l’asthénie révélant d’une anémie microangiopathique profonde (taux d’hémoglobine de 36g/L, plaquettes à 13 G/L ; schizocytes >2 %). Il n’y avait pas de complication viscérale associée. Le French score était vérifié et le diagnostic de PTTi confirmé par une activité ADAMTS-13 effondrée, un taux d’anti-ADAMTS13 au diagnostic supérieur à 91U/mL. Le titre de facteurs antinucléaires était de 1/80.

Une triplette thérapie associant 5 séances d’échanges plasmatiques, une immunomodulation (par methylpredinsolone et rituximab), et du caplacizumab avait permis une rémission clinique.

L’imputabilité du pembrolizumab était retenue (contre-indiquant sa réutilisation) sur les critères de (i) chronologie très suggestive (C3), (ii) séméiologie évocatrice associée à la pharmacodynamie et l’exclusion de diagnostics différentiels possibles (S3), (iii) un score d’imputabilité extrinsèque (B2) ; selon la méthode Bégaud.

Le caplacizumab a dû être arrêté à 2 mois devant l’apparition d’hémoptysies de moyenne abondance en lien avec une reprise évolutive oncologique justifiant d’une seconde ligne de chimiothérapie. À 4 mois, la patiente est en rémission clinique et hématologique. Cependant, on ne note pas de réponse immunologique (activité ADAMTS13 effondrée et persistance des anticorps anti-ADAMTS13).

Notre cas illustre le risque exceptionnel de PTTi induit par un ICI.

En effet, les évènements hématologiques sont les moins fréquents des effets indésirables imputables aux ICI et se présentent principalement sous forme de thrombopénies immunologiques ou des anémies hémolytiques isolées.

À notre connaissance, neuf cas de PTTi associés à la prise d’ICI sont rapportés, survenus sous nivolumab, pembrolizumab et d’atézolizumab. Sur les articles publiés dans la littérature, 4 patients sont décédés au diagnostic ou rapidement après la prise en charge du PTT.

Si le lien entre ICI et la survenue du PTTi pouvait être soulevé il y a quelques années, des études rapportant depuis leur survenue en association avec différents ICI et dans différentes néoplasies évoque un véritable risque en lien avec l’immunothérapie.

Le diagnostic rapide est donc essentiel dans le cadre de cette pathologie afin de débuter le traitement précocement. La triplette thérapie montre une bonne efficacité dans le PTT secondaires aux ICIs, du moins lorsque la néoplasie sous-jacente est contrôlée. Dans notre cas la persistance d’une activité auto immune asymptomatique malgré le traitement soulève la question d’un phénomène paranéoplasique entretenant le processus immunologique.

Après la description de microangiopathies thrombotiques sous chimiothérapie ou associées aux cancers, une nouvelle entité semble émerger avec ces cas de PTTi associés à la prise d’ICI. Ce risque doit être clairement identifié notamment devant une anémie hémolytique ou une thrombopénie dans le cadre de la prise en charge d’une néoplasie solide.