La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) est une maladie inflammatoire rare, caractérisée par un asthme, une éosinophilie sanguine et tissulaire et une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre. Les manifestations cliniques de la GEPA diffèrent selon la présence ou l’absence d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA). Les patients ANCA-positifs ont tendance à présenter davantage de manifestations « vascularitiques », telles que la glomérulonéphrite, tandis que les patients ANCA-négatifs présentent moins de ces caractéristiques mais peuvent présenter davantage d’autres manifestations, telles que la cardiomyopathie. Certaines manifestations cliniques de la GEPA résultent de l’association de l’infiltration éosinophilique et de la vascularite. Dans l’étude MANDARA portant sur des patients atteints de GEPA, le traitement par benralizumab s’est révélé non inférieur au mépolizumab en termes d’obtention de la rémission. L’objectif de ce travail a été d’étudier l’efficacité des traitements ciblant les éosinophiles (benralizumab et mépolizumab) en fonction du statut ANCA chez les patients atteints de GEPA dans le cadre de l’étude MANDARA.

L’essai MANDARA est une étude de phase 3, randomisée, en double insu, de 52 semaines, de non-infériorité (NCT04157348), comparant le benralizumab au mépolizumab chez des adultes atteints de GEPA non sévère réfractaire ou en rechute et contrôlés sous une dose de glucocorticoïdes (GCs)≥7,5mg/jour±un traitement immunosuppresseur stable pendant la période de sélection. Le critère d’évaluation principal était la proportion de patients ayant obtenu une rémission (définie par un score BVAS=0 et une dose de GCs≤4mg/jour) aux semaines 36 et 48. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient la durée de rémission cumulée, l’utilisation des GCs, les bénéfices cliniques et les rechutes. Cette analyse post-hoc a regroupé les données des deux groupes de traitement de l’étude MANDARA afin d’évaluer ces critères d’évaluation en fonction du statut ANCA des patients. Dans cette analyse, les patients ANCA positifs ont été définis comme ceux qui étaient positifs pour la myéloperoxydase (MPO) et/ou la protéinase 3 (PR3) lors de la sélection de l’étude ou qui avaient des antécédents de positivité des ANCA.

Sur les 140 patients randomisés dans l’étude, 40 (29 %) étaient ANCA-positifs (âge moyen [écart-type ; ET] 55,3 [13,67] ans ; 42,5 % de femmes) et 100 (71 %) étaient ANCA-négatifs (âge moyen 51,1 [14,15] ans ; 67,0 % de femmes). Les scores étaient similaires entre les groupes ANCA positifs et négatifs pour le BVAS (moyenne 2,1 [3,38] et 2,1 [3,16], respectivement) et le Vasculitis Damage Index (moyenne 3,9 [1,52] et 4,1 [1,88], respectivement), tandis que la proportion de patients ayant un score ACQ-6≥1,5 était plus élevée (50,0 % vs 39,0 %) et que le temps depuis le diagnostic était plus court (moyenne 4,09 [4,120] ans vs 5,59 [6,108] ans), dans le groupe ANCA positif vs négatif. Le taux de rémission ajusté aux semaines 36 et 48 était similaire quel que soit le statut des ANCA (ANCA-positifs : 59,3 %, ANCA-négatifs : 57,3 % ; différence 2,05 ; IC95 % −15,04, 19,14, p=0,8139). La proportion de patients ayant rechuté était similaire dans les groupes ANCA-positifs (25,0 %) et négatifs (32,0 %), de même que le délai avant la première rechute (odds ratio 0,79 [IC95 % 0,37, 1,57], p=0,4067). Au cours des semaines 48 à 52, 78,4 % et 80,7 % des groupes ANCA-positifs et négatifs, respectivement, avaient une réduction de la dose de GCs≥50 % par rapport à la valeur initiale, et 34,3 % contre 33,3 %, respectivement, ont été complètement sevrés de GCs. D’autres critères d’évaluation secondaires, tels que la durée de la rémission (odds ratio 0,97 ; IC95 % 0,50, 1,88 ; p=0,9296), le maintien de la rémission (différence −0,50 ; IC95 % −17,39, 16,39 ; p=0,9538), le bénéfice clinique (différence 4,16 IC95 % −4,70, 13,02 ; p=0,3574) et la réponse complète (différence −1,35 ; IC95 % −18,56, 15,87 ; p=0,8782) ne différaient pas non plus en fonction du statut ANCA.

Cette analyse démontre que, indépendamment du statut ANCA, le traitement des patients atteints de GEPA non sévère par benralizumab ou mépolizumab est associé à des bénéfices cliniques, avec près de 60 % des patients atteignant ou maintenant une rémission et un tiers des patients arrêtant complètement les GCs.