Leishmania infantum est endémique dans le bassin méditerranéen et est responsable d'une vingtaine d'atteintes viscérales par an en France d'après le Centre National de Référence (CNR) des leishmanioses. En cas d'immunodépression les rechutes de leishmaniose viscérale sont fréquentes, 46% en cas de co-infection avec le VIH (CD4 < 200/mm³) et 24% en cas de transplantation d'organe solide (TOS). Au moins 10% des patients deviennent "non répondeurs" à l'amphotéricine B liposomale et sont à risque d'impasse thérapeutique et de décès.

Depuis le Centre Médical de l'Institut Pasteur et via l'activité de conseil thérapeutique en lien avec le CNR, nous avons été sollicités pour avis thérapeutique concernant des patients immunodéprimés atteints de Leishmaniose viscérale en rechute. Les données cliniques et biologiques de routine ont été capturées lors du contact. Un suivi par PCR sanguine était systématiquement proposé pendant et après la fin du traitement. Certain patients sont devenus "non répondeurs" à l'amphotéricine B liposomale (PCR sanguine positive, rechute, stabilité des IC50).

De janvier 2023 à janvier 2024, nous avons été sollicités pour 9 cas de rechutes de leishmaniose viscérale depuis la France et l'Europe (Allemagne, Suisse, Pays-Bas). Sept étaient des hommes, l'âge moyen était de 42±13 ans. Cinq patients vivaient avec le VIH et 4 d'entre eux avaient des CD4< 100/mm³, 3 patients étaient transplantés d'organes solides (rein : 2 ; poumon : 1) et 1 patient présentait une dermatopolymyosite juvénile réfractaire sous immunosuppresseurs. A la première sollicitation du conseil, 4 patients présentaient leur 2^e rechute, 2 leur 3^e rechute, 2 leur 7^e et 1 sa 10^e. Sept patients avaient bénéficié d'une première ligne thérapeutique par amphotéricine B liposomale et 2 par dérivés de l'antimoine. Lors de la dernière rechute, l'amphotéricine B liposomale était indiquée chez 5 patients (dose cumulée > 40 mg/kg) et les dérivés de l'antimoine chez 4 patients considérés comme « non répondeurs » à l'amphotéricine B liposomale. La prophylaxie secondaire a été proposée à tous les patients. Six d'entre ont reçu de la miltéfosine (2 relayé par amphotéricine B liposomale et 1 arrêté pour cause d'effets indésirables), et 3 ont reçu des dérivés de l'antimoine. Une rémission complète avec absence de signes cliniques ou biologique et PCR négative dans le sang a été atteinte pour 4 patients, alors que pour 5 patients le traitement est encore en cours, et 3 ont encore des PCR positives.

La leishmaniose viscérale multirécidivante à L. infantum chez les patients immunodéprimés est un motif croissant de sollicitation du conseil thérapeutique mené en collaboration avec le CNR. Cette situations complexe requiert une bonne connaissance des médicaments antiparasitaires (dérivés de l'antimoine, pentamidine, paromomycine) dont les effets indésirables sont nombreux. La constitution d'une cohorte internationale permettrait de sélectionner les meilleures options thérapeutiques en traitement d'attaque et en prophylaxie secondaire chez les patients non répondeurs à l'amphotéricine B liposomale.

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