Les formes graves représentent environ 15% des cas de paludisme en France et conduisent souvent à associer un traitement antibactérien à l'artésunate dans la crainte d'une co-infection bactérienne, présente jusque dans 13% des cas. L'objectif de ce travail est de décrire les traitements probabilistes initiés et les co-infections bactériennes documentées.

Nous avons inclus tous les patients admis consécutivement en médecine intensive-réanimation (MIR) au sein d'un CHU entre janvier 2014 et juin 2023 pour paludisme grave, tel que défini dans les recommandations. La présence d'une co-infection bactérienne était définie par l'association d'une documentation microbiologique et/ou de données d'imagerie à une symptomatologie clinique compatible.

Au total, 118 patients ont été inclus, avec un âge médian de 48 ans [IQR 37-57], dont 48% (n=56) de femmes, et un score de Charlson médian à 1 [0-3]. La crise palustre grave était due à Plasmodium falciparum dans 95% des cas, avec une parasitémie médiane à 5% [2-8]. La CRP était à 150mg/L [121-201] et la PCT à 14µg/L [5-34]. Une antibiothérapie était débutée dans les 48h chez 40% (n=47) des patients, majoritairement par une céphalosporine de 3^e génération (90% ; n=42), chez des patients plus graves à l'admission avec un score SOFA et un IGS II plus élevés (respectivement 30 [18-40] vs. 18 [13-31], p=0.03, et 7 [4-8] vs. 5 [4-7], p=0.04), et plus de critères de gravité (3 [2-5] vs. 2 [1-3] ; p=0.001), notamment plus de défaillance circulatoire (62% (n=29) vs. 24% (n=27) ; p<0.001), respiratoire (15% (n=7) vs. 3% (n=2) ; p<0.001), et rénale (36% (n=17) vs. 13% (n=9) ; p=0.003).

Une co-infection bactérienne était documentée chez 11% des patients (5 d'origine urinaire, 5 respiratoire et 3 digestive), sans bactériémie, ni méningite. Elle n'était pas associée à une différence de mortalité, mais conduisait à des durées d'hospitalisation plus longues que ce soit en réanimation (2j [1-5] vs. 1j [1-2]) ou en médecine (21j [8-25] vs. 4j [3-7]) et à une durée d'antibiothérapie également plus longue (6j [4-7] vs. 3 [2-4]). Seuls les signes clinico-radiologiques de pneumonie étaient associées à une documentation (31% (n=4) vs. 3% (n=3) ; p=0.003). En revanche, ni l'immunodépression, ni les comorbidités, ni les taux de CRP et PCT, n'étaient associés à une documentation bactérienne. Au total, 72% (n=34) des antibiothérapies initiées en probabiliste n'étaient pas associées à une co-infection documentée.

Un traitement antibactérien est initié chez 4 patients sur 10 hospitalisés en MIR pour paludisme grave pour une co-infection bactérienne documentée dans 1 cas sur 10. La gravité de la crise palustre rend difficile l'épargne des antibactériens à la prise en charge initiale.

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