Ce rapport illustre comment l’imprévu (fréquent en chirurgie), la fatigue, la désorganisation, la mauvaise entente dans l’équipe, le stress peuvent générer un évènement indésirable grave. Chacun d’entre nous peut être ou a été confronté à ce genre de situation au moins une fois dans sa carrière. Ce sont les procédures, la vérification systématique répétitive, l’environnement, le respect mutuel au sein de l’équipe qui peuvent nous préserver, nos patients et nous. La prise en charge de la chirurgie non programmée est plus qu’une autre pourvoyeuse d’évènements indésirables et les urgences doivent accaparer notre attention car elles font appel à des systèmes d’organisation, et à des réflexes de communication que certains d’entre nous ont petit à petit oublié. Ce sont souvent les cas les plus faciles ou évidents techniquement qui nous tendent le piège que n’arrive pas à détecter notre méfiance endormie. Il n’y a pas de petite chirurgie, il n’y a pas de routine chirurgicale. Mais il y a des procédures fastidieuses et élémentaires, dont la répétition évite l’irréparable notamment chez les patients le plus vulnérables.

This report illustrates how the unexpected (common in surgery), fatigue, disorganization, poor team spirit and stress can all lead to a serious adverse event. Each and every one of us can be or has been confronted with this kind of situation at least once in our career. It is the procedures, the systematic repetitive checking, the environment, the mutual respect within the team that can protect us and our patients. The management of unscheduled surgery is more likely than any other to be a source of undesirable events, and emergencies must be the focus of our attention, because they call on organizational systems and communication reflexes that some of us have gradually forgotten. It is often the easiest or most technically obvious cases that set the trap for us, which our dormant distrust fails to detect. There is no such thing as minor surgery; there is no surgical routine. But there are tedious, elementary procedures, the repetition of which prevents irreparable damage, particularly in the case of the most vulnerable patients.