Les hémorragies intracérébrales (HIC) spontanées représentent 15 % de l'ensemble des accidents vasculaires cérébraux et constituent un événement grave associé à une mortalité pouvant atteindre 40 % à 1 mois. L'âge et l'hypertension artérielle (HTA) sont des facteurs de risque communs aux HIC et aux événements ischémiques. Ainsi, le clinicien est fréquemment confronté à la question de la reprise ou de l'introduction d'un traitement antithrombotique après une HIC. Il doit évaluer avec précaution le risque ischémique et hémorragique de patients très hétérogènes. Le risque thrombotique repose sur les facteurs de risque et les antécédents ischémiques, l'existence d'une fibrillation atriale (FA) (associée dans 16 à 31 % des HIC) ou la présence de valves cardiaques mécaniques. Les récidives hémorragiques croissent avec l'âge, l'HTA, l'existence d'une angiopathie amyloïde cérébrale et la prise d'un traitement antithrombotique. Certaines stratégies antithrombotiques ont été évaluées, mais peu de situations font l'objet de consensus, notamment dans les sous-groupes à haut risque hémorragique. Une monothérapie antiplaquettaire ne semble pas augmenter le risque hémorragique, et son introduction est possible à partir de la 2^e semaine après une HIC. En présence d'une FA, il semble bénéfique d'instaurer, entre 6 et 8 semaines, un anticoagulant oral direct après une HIC liée à une maladie des petites artères cérébrales (hors angiopathie amyloïde). Un anticoagulant peut être repris à partir du 14^e jour et discuté à partir du 7^e jour en présence de valves mécaniques cardiaques. La conduite à tenir est moins claire chez les patients à haut risque hémorragique, comme en présence d'un score HAS-BLED élevé ou d'une HIC en lien avec une angiopathie amyloïde cérébrale. Des stratégies préventives alternatives aux anticoagulants, telle que la fermeture transcutanée de l'auricule gauche, doivent alors être discutées. Il est primordial que la stratégie antithrombotique soit le fruit d'une discussion multidisciplinaire et il est important de proposer à ces patients une inclusion dans les études randomisées en cours.