Les établissements de santé doivent sécuriser l’utilisation des médicaments à risque de never events (NE). Les objectifs de l’étude étaient de décrire les erreurs médicamenteuses induites par l’informatisation des prescriptions (EMI) de médicaments à l’origine de NE. Évaluer leur réalisabilité, leur gravité potentielle et déterminer des moyens de prévenir leur survenue.

Ces erreurs concernant des médicaments à risque ont été recueillies sur une période de 69 mois dans un centre hospitalier de 695 lits. Le type, les causes, les médicaments, le taux de correction et la gravité des erreurs ont été étudiés ainsi que le type de NE concerné. Des améliorations ont été mises en place suite à notre étude.

Sur 120 647 ordonnances analysées, 29 660 interventions pharmaceutiques ont été rédigées. Parmi elles, 5646 portaient sur des erreurs liées à l’informatisation (4,68 EMI pour 100 ordonnances analysées) dont 537 concernaient des NE. Le principal type d’erreur était l’erreur de dose (42,5 %), la principale cause la redondance de prescription (14,2 %). Le taux de correction était de 65,7 %. Les 537 EMI ont été classées en 87 situations dont 54 ont été considérées comme réalisables. Parmi elles, 37 ont été jugées de gravité au moins significative si l’erreur n’avait pas été détectée. Des améliorations ont été mises en place durant la période étudiée ainsi que suite à l’identification des causes des erreurs.

Avec la généralisation de l’informatisation des prescriptions, de nouvelles erreurs médicamenteuses sont apparues et concernent également les médicaments responsables de NE. Notre étude a permis d’identifier ces erreurs, les analyser, coter leurs gravités et de mettre en place un plan d’action afin d’en réduire la survenue.

Healthcare institutions must ensure the safe use of never events medicines. The objectives of the study were to describe the medication errors induced by the computerized physician order entry (CPOE) at the origin of Never events. To evaluate their feasibility, their potential seriousness and to determine the means to prevent their occurrence.

These errors concerning high-risk drugs were collected over a period of 69 months in a 695 beds hospital. The type, causes, medications, correction rate and severity of errors were studied as well as the type of Never event involved. Improvements were implemented following our study.

Out of 120,647 prescriptions analyzed, 29.660 pharmaceutical interventions were written. Of these, 5646 were computer-related errors (4.68 errors per 100 orders analyzed), 537 of which were Never events. The main type of error was dose error (42.5%), the main cause was prescription redundancy (14.2%). The correction rate was 65.7%. The 537 errors were classified into 87 situations of which 54 were considered feasible. Of these, 37 were considered at least significant in severity if the error had not been detected. Improvements were implemented during the study period and following the identification of the causes of the errors.

With the generalization of CPOE, new medication errors have appeared and also concern the medications responsible for Never events. Our study allowed us to identify these errors, to analyze them, to rate their severity and to set up an action plan to reduce their occurrence.