Plus d’un tiers des patients atteints de maladie veineuse thromboembolique ont une insuffisance rénale modérée, et 5 à 10 % d’entre eux une insuffisance rénale sévère. La gestion des anticoagulants s’avère particulièrement délicate chez ces patients, en raison de leur risque majoré de complications hémorragiques et de l’élimination rénale de certains anticoagulants.

Avant de débuter un traitement anticoagulant, il est recommandé d’évaluer la fonction rénale en estimant la clairance de la créatinine (ClCr) selon la formule de Cockcroft et Gault.

Chez les patients qui nécessitent une anticoagulation parentérale, deux options sont possibles : l’héparine non fractionnée (HNF) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à posologie adaptée. L’HNF étant essentiellement métabolisée par le système réticulo-endothélial, son utilisation est possible, même en cas d’insuffisance rénale terminale (ClCr<15mL/min). Les HBPM étant éliminées principalement par le rein, il existe un risque de surdosage et/ou d’accumulation chez les insuffisants rénaux. Les données de sécurité les plus robustes concernent la tinzaparine, qui peut être utilisée à des posologies habituelles en cas de ClCr>20mL/min. L’énoxaparine peut être utilisée à doses adaptées en cas de ClCr comprise en 15 et 30mL/min, avec surveillance de l’activité anti-Xa, mais elle ne doit pas être utilisée en cas de ClCr<15mL/min.

Le fondaparinux ne doit pas être utilisé chez les patients avec insuffisance rénale sévère et doit être utilisé avec prudence en cas d’insuffisance rénale modérée en raison de sa demi-vie relativement longue et son élimination exclusivement rénale sous forme inchangée.

La prescription d’un anticoagulant oral direct (AOD) est possible en cas d’insuffisance rénale, à condition de respecter scrupuleusement les indications de réduction de dose et les contre-indications formelles. Le dabigatran est contre-indiqué en cas de ClCr<30mL/min et chez les patients en hémodialyse, et le rivaroxaban et l’apixaban en cas de ClCr<15 mL/min et chez les patients en hémodialyse. Les essais pivots avaient cependant exclu tous les patients avec ClCr<30mL/min. L’utilisation des AOD chez des patients ayant une insuffisance rénale terminale ou en hémodialyse reste encore controversée, car principalement basée sur de petites études rétrospectives. Les AVK restent donc l’option de choix dans ce cas.