The purpose of this update is to add newly approved nomenclatures and treatments as well as treatments yet to be approved in major depressive disorder, thus expanding the discussions on the integration of resistance factors into the clinical approach.

Unlike the first consensus guidelines based on the RAND/UCLA Appropriateness Method, the French Association for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology (AFPBN) developed an update of these guidelines for the management of partially responsive depression (PRD) and treatment-resistant depression (TRD). The expert guidelines combine scientific evidence and expert clinicians’ opinions to produce recommendations for PRD and TRD.

The recommendations addressed three areas judged as essential for updating the previous 2019 AFPBN guidelines for the management of patients with TRD: (1) the identification of risk factors associated with TRD, (2) the therapeutic management of patients with PRD and TRD, and (3) the indications, the modalities of use and the monitoring of recent glutamate receptor modulating agents (esketamine and ketamine).

These consensus-based guidelines make it possible to build bridges between the available empirical literature and clinical practice, with a highlight on the ‘real world’ of the clinical practice, supported by a pragmatic approach centred on the experience of specialised prescribers in TRD.

Les troubles dépressifs représentent une cause majeure d’invalidité psychosociale qui impacte la qualité de vie et augmente le risque de mortalité. Près d’un tiers des patients n’atteint pas la rémission symptomatique et/ou fonctionnelle sous antidépresseurs. Les contextes de faible ou non-réponse aux traitements sont définis à travers les concepts de dépression avec réponse partielle et dépression résistante au traitement. Ces situations d’échecs nécessitent une maîtrise du maniement des différents outils pharmacothérapeutiques de la part des psychiatres afin d’optimiser l’utilisation et la réévaluation des traitements. Dans cette optique, l’Association française de psychiatrie biologique et de neuropsychopharmacologie (AFPBN) propose une mise à jour de ses précédentes recommandations formalisées d’experts (2019). Ces recommandations professionnelles proposent notamment des recommandations centrées sur l’identification des facteurs de résistance, sur la prise en charge des dépressions avec réponses partielles et des dépressions résistantes en différenciant les premiers épisodes des patients avec épisodes multiples et en intégrant les dernières thérapeutiques disponibles dans ces indications.

Les experts sollicités correspondent à un large panel de spécialistes français dans le domaine de la dépression résistante. Les recommandations d’experts ont été réalisées à l’aide de la méthode RAM (« RAND/UCLA Appropriateness Method ») intégrant une revue et analyse exhaustive de la littérature, l’élaboration d’un questionnaire pour recueillir les avis des experts, la cotation des questionnaires, l’analyse des avis des experts et la rédaction du rapport final. Ces étapes sont suivies par une phase d’examen par les pairs avant la diffusion des recommandations.

Au total, 44 experts ont rempli le questionnaire sur les 6 derniers mois de l’année 2022. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) sont recommandés en première intention et les antidépresseurs tricycliques uniquement en seconde intention, qu’il s’agisse d’une dépression avec réponse partielle ou d’une dépression résistante et quel que soit le stade évolutif. Mirtazapine et miansérine n’apparaissent proposées qu’en première intention dans les épisodes partiellement résistants. Les inhibiteurs non sélectifs de la monoamine oxydase sont quant à eux positionnés uniquement dans le cadre de la dépression résistante: en seconde intention pour un premier épisode et en première intention en cas d’épisodes multiples. Parmi les associations d’antidépresseurs, les experts ont privilégié en première ligne les combinaisons ISRS, IRSNa ou antidépresseurs tricycliques+mirtazapine ou miansérine. Enfin, parmi les stratégies d’adjonction en première ligne ont été identifiées: lithium, lamotrigine, quétiapine, aripiprazole, eskétamine, pramipexole, l’électroconvulsivothérapie, ainsi que la stimulation magnétique transcrânienne répétitive. Des recommandations spécifiques à l’utilisation des modulateurs glutamatergiques (eskétamine et kétamine) ont également été proposées.

La mise en œuvre de telles recommandations en pratique clinique, combinée à une lecture critique des résultats, est susceptible d’aider le clinicien à choisir avec le patient le traitement le plus approprié dans la prise en charge des dépressions avec réponses partielles et des dépressions résistantes. Ces recommandations sont à notre connaissance parmi les premières à positionner l’usage des modulateurs glutamatergiques dans le traitement de la dépression résistante.