Mise en place de la connectique NRFit® en anesthésie pour prévenir les erreurs de voie d’administration des médicaments✩ - 31/01/24

Introduction of NRFit® connectivity in anesthesia to prevent medication route errors

Doi : 10.1016/j.oxy.2023.12.007

Quentin Dubray ^a : Pharmacien, Olivier Untereiner ^b,^c,⁎ : Médecin anesthésiste-réanimateur
^a Département de pharmacie, Unité des dispositifs médicaux, Institut mutualiste Montsouris, 42 boulevard Jourdan, 75014 Paris, France
^b Département d’anesthésie, Institut mutualiste Montsouris, 42 boulevard Jourdan, 75014 Paris, France
^c Direction de la recherche clinique, de la qualité et des risques, Institut mutualiste Montsouris, 42 boulevard Jourdan, 75014 Paris, France

^*Auteur correspondant.

Résumé

Les connecteurs NRFit® sont un moyen de prévention passif spécifique conçu pour réduire le risque d’erreurs de voie d’administration des médicaments. En anesthésie, leur mise en place répond à la norme ISO 80369-6 visant la sécurisation des voies neuroaxiales et périneuréales. Le retour d’expérience d’un établissement de santé ayant procédé à ce déploiement permet de dresser l’inventaire des recommandations nécessaires à la réussite de cette conduite du changement. Ce retour d’expérience est développé en deux parties. Ce premier article décrit les étapes réalisées en amont du déploiement.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Introduction of NRFit® connectivity in anesthesia to prevent medication route errors

NRFit® connectors are a specific passive prevention device designed to reduce the risk of medication route errors. In anesthesia, their use complies with ISO standard 80369-6 for securing neuroaxial and perineural routes. Feedback from a healthcare facility that has already implemented the system provides an inventory of the recommendations required for successful change management. This feedback is presented in two parts. This first article describes the steps taken prior to deployment.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : conduite de projet, connexion, erreur de voie d’administration, norme NRFit^®, sécurité du patient

Keywords : connection, NRFit^® standard, patient safety, project management, route error

Plan

La norme NRFit®

Place de la norme

Erreurs de voie d’administration médicamenteuses

Genèse du projet NRFit® à l’Institut mutualiste Montsouris

Difficultés et freins identifiés

Le déploiement NRFit® en 18 étapes

Fiche projet NRFit®

Mise en place d’un groupe de travail pluridisciplinaire

Identification des DM inclus dans le périmètre de la norme

Cartographie des risques

Cibler les services utilisateurs, puis identifier les référents médicaux et paramédicaux

Identifier l’intégralité des indications d’utilisation et isoler les usages off-label

Rationalisation du référentiel existant

État des lieux des équivalences NRFit® auprès des fabricants

Évaluer les volumes puis valider la disponibilité et les délais de livraison auprès des fournisseurs

Échantillons de démonstration et réalisation d’essais le cas échéant

Validation de l’économie du projet

Sécurisation des stocks NRFit® de l’établissement

Sécurisation du circuit patient avec DM concernés par la norme et mise à jour de la base documentaire

Fixer une date de déploiement sur une journée dédiée

Plan de communication interne à destination du personnel médical et paramédical

Coordination en amont du déploiement

Conclusion

Déclaration de liens d’intérêts

✩	Une première version de cet article est parue dans Le Praticien en anesthésie réanimation. DOI de l’article original : j.pratan.2023.05.005. Cette version est adaptée pour Oxymag.