Gli stati di male epilettico convulsivi generalizzati richiedono una gestione terapeutica in urgenza. La diagnosi è il più delle volte facile e la gestione ben codificata, in particolare dalle ultime raccomandazioni formalizzate di esperti pubblicate nel 2018. Il trattamento di prima linea si basa sulle benzodiazepine; il trattamento di seconda linea sulla fosfenitoina, sul fenobarbital, sul valproato o sul levetiracetam. Successivamente, si tratta di uno stato di male refrattario che deve essere gestito in rianimazione; in questo contesto i dati della letteratura sono meno consensuali. È necessario un monitoraggio mediante l'elettroencefalogramma (EEG) in assenza di un ritorno allo stato di coscienza normale, per non misconoscere uno stato di male epilettico larvato. Il caso particolare dello stato di male epilettico refrattario ex novo deve portare a una ricerca eziologica minuziosa e a un trattamento immunomodulatore precoce. Gli altri tipi di stato di male epilettico sono di diagnosi più difficile e hanno una prognosi variabile. La gestione terapeutica non è altrettanto ben codificata. L'EEG ha un ruolo cruciale nella diagnosi e nel monitoraggio dell'efficacia terapeutica degli stati di male epilettico non convulsivi. Il ricorso alla rianimazione deve essere meditato e rimane eccezionale nei pazienti ambulatoriali. Vanno conosciute alcune specificità, come la buona risposta alle benzodiazepine degli stati di assenza e degli stati di male mioclonici in caso di epilessia generalizzata idiopaticogenetica o ancora l'abituale farmacoresistenza degli stati di male parziali continui.