La sitostérolémie est une maladie autosomique récessive, secondaire à des mutations des gènes ABCG5 ou ABCG8 qui entraînent des anomalies du métabolisme lipidique. Il se produit une absorption accrue et une diminution de l’excrétion biliaire des stérols végétaux (sitostérol, campestérol et stigmastérol), entraînant une hypercholestérolémie avec une possible atteinte cutanée (xanthomes tendineux), une athérosclérose coronaire prématurée, des arthralgies et parfois des atteintes hématologiques (anémie, thrombopénie).

Un enfant de neuf ans présentait des nodules péri-articulaires fermes de l’index et de l’annulaire gauche évoluant depuis plusieurs mois. Le bilan rhumatologique initial avec des radiographies, échographie, et une IRM des articulations montrait des nodules sous-cutanés en regard des articulations mais sans communication. Par la suite, apparaissaient de nouveaux nodules sous-cutanés violacés (genoux, coudes), amenant à une consultation dermatologique et à la réalisation d’une biopsie d’un des nodules. L’aspect histologique était en faveur d’une histiocytose non langerhansienne, à histiocytes spumeux, compatible avec une réticulohistiocytose multicentrique (RHM), mais l’IRM n’était pas en faveur de ce diagnostic. On notait à l’électrophorèse des protéines plasmatiques un dédoublement de l’albumine évocateur d’une hypercholestérolémie. Le bilan lipidique montrait un cholestérol élevé à 6,12g/L, avec des LDL à 5,46g/L. Les triglycérides et HDL étaient normaux, ainsi que le reste du bilan biologique. Lors d’une hospitalisation de jour d’endocrinologie, les mutations génétiques étaient recherchées, et dans un même temps un traitement par statines était introduit mais s’était avéré inefficace. On trouvait alors deux variations du gène ABCG5 : une délétion de l’exon 9 et une substitution d’acide aminé au niveau de l’exon 10, avec des phytostérols sanguins augmentés (campestérol et β-sistostérol). La recherche génétique familiale trouvait une mutation hétérozygote chez les parents. Ces résultats conduisaient au diagnostic de sitostérolémie. La modification thérapeutique avec l’ajout d’un traitement par ézetimibe permettait une diminution du taux de LDL cholestérol à 0,98g/L et une régression des lésions cutanées (xanthomes). La sitostérolémie est une maladie de prévalence estimée à 1/200 000 (probablement sous-estimée), avec environ 100 cas mondiaux décrits, majoritairement des adultes. La prise en charge consiste en une réduction des apports de stérols végétaux et l’introduction d’un traitement par ézetimibe (inhibition du transporteur Niemann-Pick C1-like 1), permettant une diminution de l’absorption du cholestérol libre et des stérols végétaux, alors que les statines qui agissent sur l’HMG CoA réductase sont peu efficaces. Il est recommandé de dépister de manière annuelle une athérosclérose prématurée. La présence de nodules sous-cutanés, associée à une anomalie du bilan lipidique (LDL augmentés), d’autant plus qu’il existe une résistance au traitement par statines, doit évoquer et faire rechercher une sitostérolémie.