Le traitement du DRESS repose sur la corticothérapie (CT), de modalités mal codifiées. Alors que l’expertise préconise la CT locale très forte (CTL) dans le DRESS mineur et la CT générale (CTG) 1mg/kg/j dans le DRESS grave, le choix entre CTL et CTG n’est pas consensuel dans le DRESS modéré. Le but de l’essai DRESSCODE était de comparer CTL et CTG dans le DRESS modéré.

Cet essai contrôlé randomisé multicentrique (financement PHRC), conduit entre 10/2013 et 12/2017, a comparé clobétasol crème 30g/j (décroissance 5 mois) à prednisone orale 0,5mg/kg/j (décroissance 6 mois) dans le DRESS modéré de l’adulte (transaminases < 15N, créatinine < 1,5N, pas d’atteinte menaçante d’organe). L’objectif était double : démontrer la non-infériorité de la CTL pour la rémission des atteintes viscérales et sa supériorité pour la guérison cutanée à J30. L’intervalle de confiance unilatéral à 97,5 % de la différence entre les taux d’atteintes viscérales a été estimé dans les deux bras. La borne supérieure de cet intervalle de confiance a été comparée à la zone de non-infériorité de 20%. L’analyse a été réalisée en intention de traiter (ITT) et en per-protocole (PP).

Après inclusion de 52 patients (sur les 112 prévus) en 51 mois (29F, âge médian 55 ans, 26 par bras, Figure, Tableau), l’essai a été arrêté (difficulté de recrutement). À J 30, en ITT, le % de guérison des atteintes viscérales était de 53,8 % dans le bras CTL et de 72 % dans le bras CTG (différence 18,2%, IC97.5% [−14,6 ; 46]). En PP, les résultats allaient dans le même sens (différence de 16,4%, IC97.5% [−16,9 ; 46]). Il n’y avait pas de différence de guérison cutanée à J30 entre les 2 groupes (CTL 57,7 % ; CTG 68 %, p=0,45). Une évolution rapide vers un DRESS grave était notée chez 6 patients du groupe CTL (23,1% dont 3 avec courte CTG avant inclusion), aucun du groupe CTG (p=0,02), sans différence d’apparition de nouvelle atteinte viscérale (CTL 3,8 % ; CTG 8 %, p=0,61). Avec un total de 92 EI chez 34 patients, le nombre moyen d’EI était de 2,56/patient dans le bras CTL et 2,83 dans le bras CTG (p=0,8); 20/92 EI étaient possiblement ou probablement liés au traitement, 4 (chez 2 patients) étaient sévères, non liés au traitement (aggravation du DRESS). Deux patients sont décédés (1 CTL, cancer à J 115 ; 1 CTG, infarctus mésentérique à J 23).

Cet essai n’a pu démontrer ni la non-infériorité de la CTL dans le DRESS modéré, ni sa supériorité pour la guérison cutanée. Les patients du bras CTL ayant évolué vers un DRESS grave ont été contrôlés par CTG forte dose sans difficulté. Le manque de puissance ne permet pas avec certitude de définir la meilleure stratégie corticoïde dans le DRESS modéré.

Nous proposons soit une CTG faible dose, soit,–connaissant les EI de la CTG au long cours/son risque de rebond au sevrage–, une CTL forte 1^re ligne sous réserve d’une stricte surveillance et d’un relais vers une CTG si aggravation du DRESS (comme notre essai).