Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent en France, avec 43 000 nouveaux cas par an, dont environ un tiers sont situés dans le rectum. La coloscopie est un examen diagnostique indispensable, permettant de localiser la tumeur, de rechercher des lésions associées et de réaliser des biopsies pour le diagnostic histologique. Pour l'évaluation locorégionale et la stadification initiale, l'imagerie par résonance magnétique lombopelvienne est essentielle pour déterminer le stade T, l'invasion du mésorectum, la présence d'adénopathies et la marge circonférentielle. L'échoendoscopie est utile pour les tumeurs limitées à la paroi rectale (T0-T2). Le développement de la technique d'exérèse totale du mésorectum (TME) a permis de réduire le taux de récidive locale, d'améliorer la survie sans récidive chez les patients atteints d'un cancer rectal localisé et de limiter les séquelles urinaires et sexuelles. Pour les tumeurs du haut rectum, la chirurgie radicale (TME partielle) reste le traitement de référence. Pour les tumeurs du moyen/bas rectum, la prise en charge est plus complexe, guidée par le risque de récidive locorégionale pour les tumeurs localement avancées et les conséquences fonctionnelles des traitements. Les bons résultats observés avec le traitement néoadjuvant (radiothérapie courte, radiochimiothérapie CAP50, et plus récemment traitement néoadjuvant total [TNT], associant chimiothérapie avant ou après radiothérapie préopératoire) ont fait évoluer les stratégies thérapeutiques, notamment en faveur de la préservation rectale (après exérèse locale, ou stratégie « watch and wait ») chez les patients en réponse clinique complète ou presque complète après traitement néoadjuvant. D'autres stratégies, de « désescalade thérapeutique », comme la chimiothérapie néoadjuvante seule ou la radiothérapie de contact, peuvent être envisagées chez certains patients sélectionnés pour limiter la toxicité des traitements. L'évaluation de la réponse aux traitements néoadjuvants repose sur l'examen clinique, l'endoscopie et l'IRM de restadification (6-8 semaines après la fin de la radiochimiothérapie) qui permet d'estimer la réponse tumorale et de guider la stratégie.