Au décours de la prise en charge d’une fracture de la diaphyse fémorale, l’évolution vers la consolidation peut être retardée voire s’interrompre et la survenue d’une pseudarthrose n’est pas exceptionnelle, exposant le patient à une importante limitation fonctionnelle qui peut s’accompagner d’une éviction sociale et professionnelle prolongée. La définition même de pseudarthrose de la diaphyse fémorale ne fait pas consensus dans la littérature récente, en termes de délai notamment, ce qui peut conduire à des difficultés de comparaison des résultats des traitements proposés. Le diagnostic et la nécessité d’une prise en charge chirurgicale reposent sur un faisceau d’arguments cliniques (douleurs à la mise en charge ou à l’effort), radiologiques (absence de cal unitif) et évolutifs (absence d’amélioration clinique et de progression radiologique), plutôt que sur un délai arbitrairement fixé. L’analyse morphologique permet de caractériser les défauts de longueur et d’axe dans les trois plans de l’espace, afin de planifier au mieux l’intervention visant l’obtention de la consolidation osseuse, tout en restituant la longueur du segment crural et les axes anatomiques du fémur. Chez un sujet immunocompétent, le caractère aseptique de la pseudarthrose peut être raisonnablement retenu en l’absence d’anamnèse et d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie évocateurs d’infection. En cas de pseudarthrose aseptique fonctionnellement invalidante, une intervention doit être proposée. Le traitement de première intention d’une pseudarthrose après enclouage est, dans les cas simples, le réalésage avec changement de clou, avec ou sans abord direct du foyer, avec un taux de succès de l’ordre de 80 %. Un clou peut néanmoins être laissé en place, avec un complément d’ostéosynthèse en cas d’insuffisance de fixation et une stimulation du potentiel ostéogénique en cas de pseudarthrose atrophique ou oligo-trophique. Dans les cas les plus complexes (perte de substance osseuse associée ou non à une inégalité de longueur, défaut d’axe…) le traitement peut nécessiter plus d’une intervention, avec apport de greffe et/ou produits de substitution osseuse pour obtenir la consolidation, une longueur et des axes fémoraux normaux.

V ; avis d’expert.