La plupart des essais cliniques contrôlés randomisés (ECR) ont pour but d’évaluer l’efficacité d’un traitement dans des circonstances idéales. Le rituximab (RTX) a eu l’autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) suite aux résultats de trois ECR (Edwards et al., DANCER et REFLEX), incluant environ 1000 patients. Cependant, moins de 10 % des patients traités en situation de vie réelle sont éligibles à ces essais d’enregistrement, en raison de critères d’inclusion ou d’exclusion trop restrictifs, ce qui peut remettre en question la validité externe de ces ECR, et leur extrapolation à un échantillon de patients plus hétérogènes. L’objectif de cette étudie était d’identifier les principales raisons limitant l’éligibilité des patients traités en vie réelle dans les ECR d’enregistrement du RTX, et d’étudier la relation entre le nombre de critères d’éligibilité (à la fois d’inclusion et d’exclusion), l’efficacité et la tolérance du RTX dans la PR en vie réelle. Le registre AIR est une étude de cohorte prospective, multicentrique, française, visant à étudier l’efficacité et la tolérance du RTX dans un contexte de vie réelle. Nous avons appliqué à notre population les critères d’éligibilité des 3 essais d’enregistrement des médicaments évaluant le rituximab pour le traitement de la PR. Nous avons comparé la réponse EULAR (modérée à bonne) à 12 mois, et l’incidence des événements indésirables graves (EI ; infections sévères, cancers, événements cardiovasculaires majeurs et décès) entre les patients considérés comme éligibles et non éligibles. Nous avons modélisé la balance risque-bénéfice en fonction du nombre de critères d’éligibilités considérés comme critiques, définis par ceux associés à une réponse et à des EI graves. Parmi les 1989 patients atteints de PR inclus dans le registre AIR, seuls 9 à 12 % remplissaient tous les critères d’éligibilité principaux des 3 ECR d’enregistrement. Les principaux critères d’inclusion non remplis étaient : une CRP ou VS élevée (67,5 %), des érosions radiographiques (68,1 %) et un nombre d’articulations gonflées ≥ 4/28 (74,6 %). Les principaux motifs d’exclusion étaient des antécédents d’infection grave ou récidivantes (35 %), une autre maladie grave non contrôlée (16 %), une néoplasie (14 %), une dose élevée de prednisone (≥ 10mg/jour pour 26 %), l’utilisation d’un autre DMARD que le méthotrexate (16 %) et une classe fonctionnelle ACR IV (15 %). Comparés aux patients éligibles, les patients non éligibles avaient moins fréquemment une réponse EULAR modérée à bonne (40,3 % contre 46,9 %, p=0,044), et avaient une diminution du score DAS-28 plus faible (−1,2 vs. −1,4 ; IC 95 % 0,1–0,5 ; p=0,005) à 12 mois. Par rapport aux patients sans critère d’exclusion, les patients présentant au moins un critère d’exclusion considéré comme « critique » avaient un risque plus élevé d’EI graves (HR 3,03 ; IC 95 % 2,25–4,06 pour ≥ 3 critères d’exclusion par rapport à aucun). Alors que la probabilité d’une réponse EULAR diminuait avec le nombre de critères d’inclusion critiques non satisfaits, la probabilité d’EI sévères augmentait avec le nombre de critères d’exclusion, diminuant fortement le rapport risque-bénéfice. Peu de patients atteints de PR traités par rituximab remplissaient les critères d’éligibilité des principaux essais d’enregistrement des médicaments. Les patients non éligibles avaient moins de chances de répondre au traitement et présentaient un risque plus élevé d’effets indésirables graves. Cela suggère que les données d’efficacité et de tolérance de ces essais ne peuvent pas être extrapolées aux patients atteints de PR en vrai vie.