La démarche thérapeutique et l'extension de la chirurgie d'un sarcome des tissus mous se décident en réunion de concertation pluridisciplinaire avec : une imagerie adaptée (imagerie par résonance magnétique pour les membres et parois, scanner abdominal pour les lésions intra-abdominales) effectuée avant tout geste invasif ; une biopsie préopératoire avec le résultat histologique définitif car l'examen extemporané est grevé d'un risque d'erreur élevé ; un bilan d'extension (scanner thoracique et abdominopelvien). Le principe de la chirurgie carcinologique est l'exérèse large passant à distance de la lésion. Son but est d'obtenir des marges de résection histologiquement saines. Elle doit être effectuée par un chirurgien habitué à ce type de chirurgie. L'effraction tumorale doit être absolument évitée : elle entraîne une poursuite évolutive. L'amputation est rarement nécessaire (moins de 5 % des dans les séries récentes), réservée aux situations très évoluées dans des localisations où un traitement conservateur ne serait pas fonctionnel, d'autant que celle-ci ne modifie pas la survie globale. L'abord chirurgical est orienté dans l'axe du membre. La cicatrice de biopsie, la tumeur et une marge circonférentielle de tissu non tumoral (une épaisseur de muscle ou une barrière anatomique fibreuse - comme une aponévrose ou du périoste) doivent être réséquées en bloc. L'exérèse doit être effectuée « sans voir la tumeur ». La chirurgie de reconstruction autorise certaines exérèses larges et permet d'en atténuer les conséquences fonctionnelles. La qualité de la chirurgie est déterminée par l'examen histologique des marges de la pièce opératoire par l'anatomopathologiste. C'est d'elle que dépend la suite du traitement, notamment la nécessité d'une reprise chirurgicale. Sur le plan local, la chirurgie, lorsqu'elle est carcinologique, est associée à la radiothérapie pour les tumeurs de haut risque. La chimiothérapie néoadjuvante des tumeurs primitives est une option pour les sarcomes de haut grade.