Le traitement chirurgical des varices a complètement changé de visage du fait des progrès considérables de l'imagerie et de la sclérothérapie échoguidée à la mousse. L'exploration par duplex couleur permet aujourd'hui de réaliser une cartographie complète, anatomique et hémodynamique du réseau veineux des membres inférieurs. Cela permet de reconsidérer la stratégie thérapeutique ablative systématique selon les principes de l'opération de Babcock réalisée il y a plus d'un siècle (1906). En effet, Il convient de remettre en cause la crossectomie comme le gold standard chirurgical du traitement des varices. Celle-ci était en effet fondée sur la théorie physiopathologique de haut en bas avec comme primum movens un point de fuite au niveau de la jonction saphénofémorale. Or, la cartographie ne retrouve un reflux ostial que dans seulement 55 % des cas et les données épidémiologiques confirment une évolution le plus souvent de bas en haut. La crossectomie est donc un geste d'exception, ce d'autant qu'elle entraîne des complications de type néovascularisation inguinale dans un nombre important de cas (40-70 % à 5 ans). De même, il faut remettre en cause l'éveinage systématique du tronc saphène car plus de 40 % des varices n'intéressent pas les axes saphènes et doivent être traitées par de simples phlébectomies ou par sclérothérapie. De plus, pendant de nombreuses années, seules les veines collatérales étaient incontinentes et le reflux du tronc était longtemps segmentaire et réversible. Il est donc préférable dans ces cas de proposer une attitude conservatrice avec deux options possibles : soit une stratégie d'ablation sélective des varices sous anesthésie locale avec phlébectomies des seules branches variqueuses, soit une cure hémodynamique des varices en ambulatoire. Dans les cas où le traitement du tronc saphène est indiqué, une chirurgie « mini-invasive » ou un traitement endoveineux thermique sous anesthésie locale en ambulatoire ou chimique avec une reprise rapide d'activité doit être la règle. Cela évite les douleurs, prévient les complications et le risque de récidive. La chirurgie « classique » crossectomie-stripping n'a plus aucune place, et l'anesthésie générale ou épidurale non plus. Soulignons dans tous les cas l'importance d'une cartographie détaillée suivie d'un échomarquage cutané préopératoire pour réaliser un geste précis, électif, personnalisé, et donc parfaitement adapté aux lésions de chaque patient, conservant les veines saines : c'est une chirurgie « à la cartographie ». L'avènement des techniques endoveineuses a bien sûr révolutionné le traitement, mais il faut bien comprendre que c'est surtout vis-à-vis de la chirurgie classique. La chirurgie mini-invasive sans crossectomie est très comparable à l'endoveineux dans les suites immédiates et la reprise d'activité. Elle est même supérieure dans les récidives et les résultats à moyen et long termes. De plus, dans bien des cas, surtout quand le diamètre des troncs saphènes n'excède pas 6 mm, une sclérose échoguidée à la mousse est seule indiquée dans un premier temps : c'est un geste économique et répétable. Enfin, il ne faut pas perdre de vue qu'il s'agit d'une maladie chronique, avec donc la nécessité d'un suivi évolutif en respectant certaines règles d'hygiène veineuse et avec le port éventuel d'une compression élastique, en particulier chez les sujets à risque.