Les aspergilloses invasives du système nerveux central se présentent majoritairement sous forme d’abcès cérébraux chez des patients immunodéprimés. Nous rapportons ici le premier cas de myélite aspergillaire chez un immunocompétent.

Un homme de 45 ans sans immunodépression connue a présenté successivement une infection bénigne par le SARS-CoV-2 puis un épisode respiratoire fébrile intense non documenté résolutif spontanément. Huit semaines plus tard, il présente une panmyélite des cordons postérieurs révélée par une paraparésie spastique d’apparition subaiguë (Fig. 1). Au décours, ascension du niveau médullaire à C4, et évolution vers une tétraplégie flasque sur polyradiculite associée, ayant nécessité la ventilation mécanique. Les multiples explorations infectieuses sanguines et du liquide céphalorachidien, ainsi que les bilans métaboliques, inflammatoires, tumoraux et paranéoplasiques sont restés négatifs. Plusieurs traitements anti-infectieux et immunomodulateurs n’ont pas permis d’amélioration. À trois semaines du début des symptômes, apparition d’une méningite purulente puis d’un nodule paraspinal. La biopsie du nodule a révélé des filaments fongiques au sein d’un tissu nerveux nécrotique, et une PCR positive à Aspergillus fumigatus. Un traitement par amphotéricine-B liposomale et voriconazole, a permis une amélioration clinico-radiologique, permettant la déventilation et récupération de la motricité des membres supérieurs. L’analyse métagénomique des gènes impliqués dans les déficits de l’immunité innée n’a pas révélé de cause à l’immunodépression.

Les aspergilloses invasives du système nerveux central sont extrêmement rares chez les sujets apparemment immunocompétents. Une porte d’entrée pulmonaire peut ici être évoquée devant le tableau respiratoire fébrile initial. Le seul facteur de risque identifié était une exposition professionnelle à des spores aspergillaires (patient paysagiste). C’est à ce jour le premier cas de myélite aspergillaire isolée rapporté dans la littérature.

Les myélites fongiques, très difficiles à diagnostiquer, doivent être évoquées sur des tableaux graves ne répondant pas aux traitements conventionnels. Une cause d’immunodépression doit être rigoureusement recherchée.