Dans notre établissement, sur 900 lits, 350 disposent d́une dispensation journalière individualisée nominative (DJIN) couplée à une validation quotidienne des prescriptions médicales. Cette activité produit des interventions pharmaceutiques (IPs) pour modifier, optimiser ou sécuriser les prescriptions avant la DJIN.

Les IPs relevant de ĺoptimisation de prescription pourraient être résolues directement par le pharmacien en intervenant sur la prescription médicale.

Ĺobjectif de ce travail est de montrer la faisabilité de la substitution pharmaceutique (SP) et de dresser un bilan après 8 mois de pratique.

Avant la mise en place de la substitution pharmaceutique, le projet a été présenté à la commission du médicament (COMED) centrale et locale afin de définir le champ d́action laissé au pharmacien lors de son intervention sur la prescription médicale. L’avis a été favorable sous conditions (accord des chefs de service, restriction à certains types de SP, traçabilité de la SP) et chaque chef de service des unités concernées (médecine interne, cardiologie, rhumatologie, pneumologie, chirurgie orthopédique) a communiqué au sein de son service en amont de la mise en place de la SP.

Durant 8 mois, les IPs concernant une SP ont été codifiées sur le logiciel Act-Ip©.

En parallèle, un relevé du temps nécessaire à la résolution de ces mêmes types d́IPs sans intervention directe du pharmacien (alerte au médecin qui résout lui-même ĺIP sur la prescription) a été réalisé dans un service témoin, ne pratiquant pas encore la SP.

Sur les 2694 IPs réalisées dans les services pratiquant la SP, 784 (29,1 %) concernaient une SP: 489 (62,4 %) relatives à une non-conformité au livret de ĺétablissement, 232 (29,6 %) un mauvais choix de galénique, 49 (6,2 %) une posologie supra-thérapeutique et 14 (1,8 %) une posologie infra-thérapeutique.

Une analyse plus fine de ces résultats montre que 298 changements de médicaments vers des médicaments équivalents présents au livret ont été effectués, ainsi que 160 ajouts et 36 retraits de la mention “traitement personnel du patient” lorsque celui-ci ńétait pas disponible au livret.

Concernant le délai de résolution des IPs sans SP, la médiane se situait entre 1h et 4h. 16,1 % des IPs ńobtenaient de réponse qúaprès au moins 24h et 8,0 % restaient non résolues.

Ces premiers mois d́expérimentation nous ont permis d́identifier 4 piliers justifiant ĺimplantation de la SP, à savoir que le nombre d́IPs concernant les médicaments hors-livret est historiquement très élevé (43 % en moyenne sur 4 ans pour notre établissement), que la DJIN impose de ne dispenser que des médicaments au livret, que la gestion habituelle des IP (rédaction de messages à ĺintention des prescripteurs) est lourde, lente et contraignante et que les outils informatiques d́aide à la prescription permettent aujourd́hui de tracer toute modification de la prescription, limitant ainsi les responsabilités aux seuls actes des pharmaciens pour ces SP.

Il semble aujourd́hui évident d́étendre ce dispositif à d́autres cas de figure, notamment sur ĺajustement de certaines posologies en fonction des profils de patients, d́arrêt de traitements prescrits en doublon, d́ajout de traitements habituels omis par le médecin, ou d́autres cas de figures qui peuvent être contractualisés avec les unités de soin.