Les armoires de dotation des médicaments des services sont refaites annuellement par les préparateurs en pharmacie (PP). À cette occasion, l’étiquetage des médicaments à risque a été modifié pour améliorer leur identification (de la prescription à l’administration) et un travail collaboratif entre la pharmacie à usage intérieur (PUI), la direction des soins et les cadres de santé a été menée sur les erreurs récurrentes et a abouti à la mise en place du chariot pédagogique des erreurs.

L’objectif de ce travail est de sensibiliser les professionnels de santé (PS) aux erreurs liées aux médicaments et à leur rangement.

Une armoire mobile avec une dotation de médicaments a été créée avec 11 erreurs. L’audit a été réalisé par un binôme de la PUI dans les services. Il durait 15minutes et une grille de recueil était distribuée. À la fin de l’audit, un « débriefing » avec une remise de document sur les erreurs à ne pas commettre (comprenant les Nevers Events) était distribué. Un questionnaire de satisfaction était remis avec plusieurs items : acquisition des connaissances, pertinence des erreurs créées, temps dédié, intérêt pédagogique et une note globale sur 10.

Il y avait 145 participants de 18 services dont la pharmacie. L’activité s’est déroulée sur 10 dates différentes (personnel de jour et de nuit). Les professionnels qui ont participé étaient : 76 % (n=111/145) infirmiers (IDE), 10 % (n=15/145) aides-soignants (AS), 8 % PP (n=11/145), 5 % (n=7/145) étudiants, 1 % (n=1/145) médecins.

Les 11 erreurs ont été identifiées par 82 % (n=119/145) des participants dont 78 % d’IDE (n=87/111), 91 % des PP (n=10/11) et tous les AS, étudiants et médecin. Cinq participants ont noté plus d’erreurs. Les principales erreurs non retrouvées par les participants sont le chlorure de potassium non séparé des autres électrolytes dans le chariot et le mélange de plusieurs dosages d’un médicament dans un emplacement dédié.

Concernant le questionnaire de satisfaction : 72 % (n=105/145) de participants étaient « très satisfait » de l’organisation, 81 % de la pertinence de l’atelier (n=118/145), 72 % du temps dédié (n=104/145) et 72 % jugeaient l’atelier pédagogique (n=105/145). La majorité souhaiterait réitérer cet atelier dans l’avenir (n=140/145 ; 97 %) et considère avoir acquis des connaissances (n=138/145 ; 95 %). Une note médiane de 9/10 a été attribuée à l’atelier.

Cette formation des PS au bon usage des armoires de médicament pourrait ainsi s’inscrire dans une démarche qualité pérenne. Le taux de satisfaction élevé de cet atelier montre que les PS sont demandeurs de ce type de formation et cela concourt à renforcer la sécurisation du circuit du médicament sur l’établissement. Ces résultats encouragent à organiser de nouveaux ateliers pédagogiques. Parmi les suggestions des participants, les plus fréquentes portaient sur le chariot d’urgence ou sur des médicaments (antibiotiques, chimiothérapie…).