La neurochirurgia del dolore è rivolta ai dolori cronici intollerabili che hanno resistito al trattamento delle lesioni causali e resistenti alle terapie farmacologiche convenzionali. Questi dolori, per la loro cronicità, mantengono un vero e proprio stato di “dolore malattia” che si aggiunge agli effetti nefasti della patologia originaria. Negli ultimi decenni, le conoscenze sui meccanismi del dolore e sulle metodiche neurochirurgiche a scopo analgesico si sono evolute nella direzione di una vasta molteplicità e di una maggiore selettività. Il dolore con cui si confronta il neurochirurgo è molto diverso a seconda che si tratti di dolore neoplastico o non oncologico, in particolare di dolore neuropatico. Nei casi di dolori neoplastici localizzati può essere sufficiente eseguire blocchi anestetici locali, peridurali o intratecali ripetuti. Nelle forme ostinate può essere indicato il ricorso alla neurochirurgia “lesionale” mirata. Per i dolori più estesi, può essere utile la morfinoterapia intratecale. Il dolore neuropatico si basa in prima opzione sulla neurostimolazione, un metodo “conservativo” volto a integrare o a rafforzare i sistemi di controllo inibitorio. Qualunque sia la tecnica utilizzata, neurostimolazione dei nervi periferici, dei cordoni posteriori del midollo spinale, del talamo o del cervello, il metodo può essere efficace solo se le strutture bersaglio sono rimaste potenzialmente funzionali. Inoltre, le tecniche per interrompere i circuiti del dolore, come la DREZotomia (dorsal root entry zone), pur diventando più selettive, hanno mantenuto un ruolo nel trattamento di alcuni dolori neuropatici topograficamente limitati. Inoltre, la terapia farmacologica intratecale si sta sviluppando, anche se lentamente, in maniera promettente. Questo documento descrive il rispettivo ruolo e i limiti delle varie metodiche neurochirurgiche a scopo analgesico.