Dans les rhumatismes inflammatoires, l’intensité de la douleur n’est pas corrélée à l’activité de la maladie et la douleur peut persister sous traitement de fond même lorsque la rémission clinico-biologique semble atteinte. Lorsque le rhumatisme inflammatoire est actif, il existe une diminution des contrôles inhibiteurs descendants (CID) [1Hess A., Axmann R., Rech J., Finzel S., Heindl C., Kreitz S., et al. Blockade of TNF-α rapidly inhibits pain responses in the central nervous system Proc Natl Acad Sci USA 2011 ;  108 : 3731-3736 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le Tumoral Necrosis Factor (TNF) est impliqué dans des mécanismes périphériques mais aussi centraux, et son blocage inhibe rapidement la douleur [2Trouvin A.P., Simunek A., Coste J., Medkour T., Carvès S., Bouhassira D., et al. Mechanisms of chronic pain in inflammatory rheumatism: the role of descending modulation Pain 2022 ; 10.1097/j.pain.0000000000002745Epub ahead of print. PMID: 35984362.

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans ce contexte, la mise en évidence des mécanismes de l’action antalgique des anti-TNF pourrait permettre une meilleure compréhension des douleurs persistantes chez les patients traités.

Etude bicentrique, en soins courants, prospective, incluant des patients ayant une PR ou une SpA active débutant un premier traitement de fond par anti-TNF. L’étude des CID est effectuée par la technique de Conditioned pain modulation (CPM) avant initiation du traitement puis à 3 et 6 mois du début de l’anti-TNF. La CPM est réalisée en déterminant le seuil de première douleur au chaud sur l’avant-bras dominant. Puis réalisation d’un stimulus conditionnant douloureux intense : pied controlatéral au côté dominant plongé dans un bain d’eau froide à 8° pendant 1minute puis mesure immédiatement après du seuil de première douleur au chaud. L’effet CPM est mesuré en différence de °C entre le seuil de douleur au chaud initial et après stimulus conditionnant. Un effet CPM positif est le reflet de l’activation des contrôles inhibiteurs descendants.

Cent patients (50 PR et 50 SpA) avec rhumatisme actif ont été inclus, 59 % de femmes, âge moyen 45,8 ans; 87 patients ont débuté le traitement par anti-TNF, 74 ont été réévalués à 6 mois. À 6 mois 79,7 % des patients avaient une réponse thérapeutique avec 40 patients (54 %) en bonne réponse (EULAR) ou réponse majeure (ASDAS). Entre l’inclusion et la réévaluation à 6 mois, les seuils de douleur au chaud et au froid n’ont pas varié significativement en revanche l’effet CPM moyen est passé de 0,25°C à 2,96°C (p<0,001). À 6 mois, l’effet CPM n’est pas corrélé à l’intensité de la douleur ni à aucun questionnaire psycho-fonctionnel. L’amplitude d’amélioration de l’effet CPM au cours du suivi est significativement corrélée à l’amélioration de l’intensité douloureuse au cours du suivi (p<0,001), en revanche, elle n’est pas corrélée à la réponse thérapeutique. L’effet CPM est amélioré chez les patients non répondeurs.

Le dysfonctionnement des contrôles inhibiteurs descendants chez les patients ayant un rhumatisme inflammatoire actif semble corrigé par l’introduction d’un traitement de fond par anti-TNF. L’amélioration des contrôles inhibiteurs descendants même chez les patients non répondeurs cliniquement montre l’action de l’anti-TNF sur le système nerveux central mais laisse supposer que la persistance de douleur chez les patients sous anti-TNF n’est pas liée à un dysfonctionnement de la modulation descendante.

Les anti-TNF ont une action sur le système nerveux central et les voies de modulation de la douleur. Ils restaurent les contrôles inhibiteurs descendants dysfonctionnels quelle que soit l’activité du rhumatisme. La persistance de douleurs chez les patients en rémission n’est pas liée à un dysfonctionnement de la modulation.