Mitraclip® et insufisance mitrale ischémique aigüe - 22/11/22
Résumé |
Introduction |
L'insuffisance mitrale (IM) ischémique aigüe est une complication grave de l'infarctus, pouvant être responsable d'un œdème aigu du poumon (OAP) sévère. Malgré un traitement symptomatique intensif, il peut être difficile d'améliorer l’état clinique du patient sans une prise en charge rapide de sa valvulopathie. Si la chirurgie cardiaque reste la référence, il s'agit d'une intervention lourde à laquelle il n'est pas toujours possible de conduire le patient sans un risque opératoire élevé.
Il y a quelques années, a vu le jour une technique de réparation percutanée, le Mitraclip®. L'utilisation de cette technique nouvelle reste en cours d’évaluation, avec des résultats discordants dans les études princeps (1,2). Elle se développe dans la prise en charge de populations plus instables (3).
Notre objectif était d'utiliser cette technique de réparation valvulaire peu invasive pour stabiliser nos patients en OAP réfractaire sur IM ischémique aigüe, trop précaires pour la chirurgie.
Série de cas |
1-Patiente de 72 ans hospitalisée en réanimation pour OAP massif avec intubation orotrachéale, insevrable de la ventilation mécanique après 72h de déplétion. Découverte en échographie trans-oesophagienne d'une IM ischémique sévère. Après angioplastie de la coronaire droite, décision de pose de Mitraclip® en urgence, permettant l'extubation de la patiente le lendemain. Evolution secondaire vers la réapparition d'une IM sévère symptomatique : remplacement valvulaire biologique à distance.
2- Patiente de 79 ans hospitalisée en soins intensifs pour OAP révélant un infarctus ambulatoire avec IM ischémique sévère. Dégradation hémodynamique rapide, sous dobutamine et ballon de contre-pulsion intra-aortique (CPBIA). Décision de Mitraclip® de sauvetage avant angioplastie de l'IVA. Evolution rapidement favorable, sevrage de la CPBIA à J2 et de la dobutamine à J6. Pas de nouvel épisode d'OAP à un an de l’épisode aigu.
3-Patient de 75 ans hospitalisé en soins intensifs pour syndrome coronarien aigu sur sténose serrée de la coronaire droite stentée. Présence dès l'arrivée d'une IM ischémique sévère. Evolution vers l'OAP puis le choc cardiogénique, sous dobutamine et CPBIA. Décision de pose de Mitraclip® en urgence. Succès procédural mais évolution vers le choc cardiogénique réfractaire conduisant au décès rapide du patient.
Discussion |
Présentation de trois cas d'OAP sur IM sévères ischémiques, prises en charge en urgence par Mitraclip®. L’évolution des patients est hétérogène avec un succès partiel, un succès complet, et un décès. Si le pronostic des patients reste sévère, la prise en charge d'une IM aigüe réfractaire au traitement médical par Mitraclip® est une technique relativement simple qui permet parfois de stabiliser les patients les plus graves (Fig. 1-2). Une étude récente comparant la survie des patients traités chirurgicalement, médicalement, ou par voie percutanée, pour une IM sévère à moins de 90 jours d'un infarctus, est d'ailleurs en faveur de la prise en charge percutanée (4). La bonne sélection des patients qui bénéficieront le plus de cette technique reste encore un challenge.
Conclusion |
La prise en charge des IM aigües sévères reste un challenge, et le Mitraclip® un nouvel outil dont la place reste à définir mais qui peut permettre de sortir le patient de la phase critique.
Déclaration de liens d'intérêts |
Les auteurs ne déclarent aucun lien d'intérêt concernant ce travail.
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Vol 71 - N° 5
P. 336-337 - novembre 2022 Retour au numéroBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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