La pratique libérale nécessite une vigilance particulière quant aux signes d’instabilité des troubles bipolaires, notamment du versant maniaque, en raison des risques de rupture des soins. Les symptômes psychotiques peuvent être prodromaux, souvent stéréotypés d’un épisode à l’autre. Lors de l’épisode, les symptômes congruents à l’humeur sont les plus fréquents, mais les symptômes non congruents ne sont pas rares. À défaut d’idées délirantes ou d’hallucinations, le clinicien doit être en alerte lors de baisses de l’insight ou devant des symptômes de troubles formels du cours de la pensée. Pour certains auteurs classiques (H. Ey), la manie était une expérience psychotique. La relation entre la sévérité d’une manie et l’existence de symptômes psychotiques est forte, mais pas exclusive. Les symptômes psychotiques peuvent persister au-delà de l’épisode maniaque, posant la question du trouble schizoaffectif, une catégorie diagnostique discutée. Un cas clinique illustre les difficultés de prise en charge d’une patiente bipolaire avec érotomanie prodromique et durant les épisodes maniaques. Les analyses multivariées pointent une indépendance partielle des symptômes psychotiques par rapport aux autres symptômes maniaques, et l’existence d’un sous-groupe de patients maniaques avec symptômes psychotiques.

Private practice requires particular vigilance with regard to signs of mood instability in patients with bipolar disorders, in particular the manic aspect, because of the risk of disruption in care. Between the episodes, psychotic symptoms can be sequels or prodroms and, if so, often stereotyped from one episode to the next. During the manic episode, mood-congruent symptoms (grandiosity, possessing superpowers, having a special relationship with God or with celebrities) are most common, but mood-incongruent symptoms (delusions of persecution, auditory hallucinations, first-rank Schneiderian symptoms) are not uncommon. In the absence of delusions or hallucinations, the clinician must be alert to a decline in insight, or when the patient shows symptoms of formal thought disturbances. For certain classical authors, mania was, by itself, a psychotic experience. The relationship between the severity of mania and the existence of psychotic symptoms is strong, but not exclusive. Some patients that have not completely stopped their treatment can have moderate symptoms of mania, albeit with some psychotic symptoms. Congruent and non-congruent psychotic symptoms may persist beyond the manic episode, raising the question of schizoaffective (SA) disorder when elements of a diagnostic criteria for schizophrenia are met. SA is a disputed diagnostic category, whose stability over time is unsatisfactory. The management of psychotic symptoms with mania is difficult in private practice: a clinical case of a female bipolar patient with erotomania before and during manic episodes illustrates the difficulties of management when the patient's insight fluctuates. The side-effects of treatments, a hypomanic switch, induced by an antidepressant despite two mood stabilizers (lithium, valproate), followed by a period of mood instability and a lack of medical coordination had contributed to an interruption in care. Statistical multivariate analyses and the grouping of symptoms and patients together with factor and network analyses suggest a partial independence of psychotic symptoms from other manic symptoms and, in cluster analyses, the likelihood of a subgroup of manic patients with psychotic symptoms.