Complications les plus fréquentes de la nutrition parentérale à domicile (NPAD), les infections ont une fréquence supérieure chez les enfants comparativement aux adultes.

Les voies de contamination sont multiples : passage per cutané, erreur de manipulation, infection depuis un foyer à distance, contamination de la poche de nutrition. Le pronostic de ces infections est variable : le pronostic vital immédiat peut être engagé et sur le long terme le risque d’hépatopathies prédomine.

Sur le plan local, trois types d’infection prédominent : l’infection du point de ponction, le botryomycome et la tunnelite. Chacun peut évoluer vers la septicémie et la thrombose, qui sont les complications générales redoutées. En outre, le botryomycome comme l’infection au point de ponction peuvent évoluer vers la tunnelite.

La prise en charge de l’infection locale repose sur un protocole antiseptique avec des soins bétadinés en 3 temps. Ces soins ne sont pas efficaces sur les botryomycomes, qui nécessitent des pansements désinfectants, associés à une antibiothérapie locale qui peut devenir systémique. Dans certaines situations, l’ablation de la voie veineuse centrale (VVC) peut être discutée, alors qu’elle est nécessaire si une tunnelite survient, elle est alors associée à une antibiothérapie systémique.

Le diagnostic de septicémie, complication de VVC la plus fréquente, est suspecté devant une fièvre et des frissons survenant au moment de la manipulation de la VVC, avec des fièvres de formes atypiques, intermittentes, accompagnées de céphalées, d’une fatigue, de troubles digestifs et parfois des signes de thrombose veineuse. Le diagnostic positif est biologique avec des hémocultures positives associées aux signes cliniques avec un délai différentiel de positivité avec un prélèvement central qui sera positif 2heures avant le périphérique.

La survenue des infections est plus fréquente chez les enfants hospitalisés par rapport aux enfants en NPAD. Elles surviennent le plus souvent après les 2 premières années de NPAD. Seuls 10 à 15 % des patients ne font aucune septicémie sur le long terme.

Les facteurs de risque de septicémie sont multiples : elle peut résulter d’un niveau de formation insuffisant des parents et des soignants, de facteurs liés aux patients tels le jeune âge ou un déficit immunitaire associé, du type de VVC et des matériaux la composant et de facteurs liés à la NP elle-même tel le nombre de jours de perfusions par semaine.

Les germes les plus fréquemment retrouvés sont des Cocci Gram positif (60 %), suivis par les Bacilles Gram négatif, des levures sont rarement retrouvées.

La prévention des septicémies repose sur une meilleure éducation des soignants et des parents manipulant les poches et la VVC, et sur l’utilisation de verrous de Taurolidine au domicile. Les recommandations de l’ESPGHAN reposent sur des conseils de désinfection de valve, de rinçage du cathéter, de soins de pansement qui doit être changé au moins 2 fois par semaine avec des soins à la chlorhexidine alcoolique.

Aujourd’hui encore, il n’y a pas de consensus sur un protocole d’antibiothérapie systémique adaptée aux septicémies. Un traitement de 10jours après hémoculture stérile est en général réalisé avec un contrôle 48h après l’arrêt des antibiotiques. En cas d’hémoculture toujours positive après 72h d’antibiothérapie bien conduite, la survenue d’une thrombose septique doit être éliminée et le retrait de la VVC doit être discuté.

Dans tous les cas la VVC doit être retirée si elle n’est pas utilisée, en cas de choc, en cas de germes virulents, en cas d’infection à distance type endocardite, abcès ou thrombophlébite.

En conclusion, une meilleure prévention de la survenue des infections des cathéters de NPAD et nécessaire et indispensable.