Immune checkpoint inhibitor combinations have reshaped the treatment landscape of metastatic clear-cell renal cell carcinoma. As four regimens are now approved in the first-line setting, including nivolumab plus ipilimumab in intermediate and poor-risk patients, and pembrolizumab plus lenvatinib, nivolumab plus cabozantinib and pembrolizumab plus axitinib in all-comers, the choice of subsequent therapies is becoming a novel challenge for physicians. Such choices now rely on several compounds used as monotherapy which have demonstrated sustained activity after previous immune checkpoint or tyrosine kinase inhibitors. Future strategies may lie in novel targets, including hypoxia-inducible factor inhibitors, as well as further exploration of combinations in more advanced settings. Here we review the current evidence regarding treatment activity after immune checkpoint inhibitor combinations, the underlying biological and clinical challenges that may impact patient selection and the optimal sequencing strategies for clinical practice.

Séquences thérapeutiques à l'ère des combinaisons d'immunothérapie : un défi pour la prise en charge des patients atteints d'un cancer du rein à cellules claires métastatique

Les combinaisons basées sur les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire ont modifié durablement la prise en charge des patients atteint d’un carcinome rénal à cellules claires. Quatre associations sont approuvées en première ligne : nivolumab plus ipilimumab chez les patients de risque intermédiaire ou mauvais, pembrolizumab plus axitinib, pembrolizumab plus lenvatinib, nivolumab plus cabozantinib dans la population globale. Ces nouvelles opportunités remettent en question le choix des traitements pour les lignes ultérieures, domaine où de nombreux développements sont également en cours, ciblant notamment la voie HIF (hypoxia-inducible factor) ou bien reposant sur l’évaluation de combinaisons en situation réfractaire. Nous synthétisons ici les données d’activité attendues des différentes options thérapeutiques après un traitement par combinaison de première ligne, les défis cliniques et biologiques impactant la sélection des patients, et les stratégies envisageables en pratique clinique.