La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) est une vascularite associée aux ANCA caractérisée par un asthme hyperéosinophilique, des manifestations ORL à type de polypose nasosinusienne (PNS) et des manifestations systémiques. Une fois les manifestations vascularitiques traitées par une corticothérapie, éventuellement associée à des immunosuppresseurs, un asthme corticodépendant et/ou une symptomatologie ORL invalidante peuvent persister chez environ la moitié des patients. Le mépolizumab, ciblant l’IL-5, représente une stratégie de choix chez ces patients. Néanmoins, son efficacité sur la PNS est parfois décevante, justifiant l’évaluation d’autres alternatives, en particulier lorsque la corticothérapie inhalée voire le recours à une chirurgie ne sont pas suffisantes. Le dupilumab, anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur de l’IL-4/IL-13, est approuvé pour le traitement de l’asthme sévère associé à une hyperéosinophilie et de la PNS sévère, posant la question de son efficacité et sa tolérance au cours de la GEPA. L’objectif de ce travail est de décrire la sécurité d’utilisation et l’efficacité du dupilumab utilisé hors AMM dans le traitement des GEPA réfractaires.

Étude rétrospective multicentrique européenne chez des patients atteints de GEPA répondant aux critères de l’ACR/EULAR 2022, et ayant reçu du dupilumab pour une maladie insuffisamment contrôlée. La réponse complète était définie par l’absence de poussée de vascularite (BVAS à 0) et une dose d’équivalent prednisone≤4mg/jour. La réponse partielle était définie par l’absence de poussée et une dose d’équivalent prednisone>4mg/jour. L’hyperéosinophilie était définie par un taux d’éosinophiles>500/mm³.

Vingt-trois patients ont été inclus et analysés, dont 16 femmes, avec un âge médian de 54 ans [extrêmes 25 ; 78]. Un patient a été traité sur deux périodes de temps différentes par dupilumab. Le dupilumab était utilisé en 4^e [1 ; 7] ligne thérapeutique. L’indication retenue était des manifestations ORL invalidantes dans 19 cas (79,2 %), un asthme mal contrôlé dans 15 cas (62,5 %) et une corticodépendance globale dans 16 cas (66,7 %). La posologie utilisée était une dose de charge de 600mg puis 300mg/2 semaines dans 70,8 % des cas. Dans 4 (16,7 %) cas, le dupilumab était associé à un traitement immunosuppresseur : azathioprine (n=2), méthotrexate (n=1) et mycophénolate mofétil (n=1). Concernant la sécurité d’utilisation, des événements indésirables (EI) ont été rapportés durant 14 périodes de traitement : arthromyalgies (n=4), céphalées (n=1), syndrome grippal (n=1), exacerbation de psoriasis (n=1), hyperéosinophilie (n=12) avec une valeur maximale médiane d’éosinophiles de 1470/mm³ [560 ; 6000] constatée 13 [2 ; 39] semaines après l’initiation du dupilumab. Cette hyperéosinophilie transitoire est restée asymptomatique sauf dans deux cas : toux asthmatiforme (nécessitant l’arrêt du dupilumab) et myalgies. Trois patients ont présenté des EI graves conduisant à l’arrêt du dupilumab : choc anaphylactique dans 2 cas et une hypertension intracrânienne dans un cas. Aucun décès n’a été déploré. Huit patients (33,3 %) ont obtenu une réponse complète et 13 (54,2 %) une réponse partielle. Pour deux patients, l’efficacité n’était pas évaluable en raison d’une interruption précoce du traitement, et pour deux autres patients le dupilumab venait d’être introduit. La dose médiane de prednisone était de 9mg/jour [0 ; 34,5] à l’introduction du dupilumab et diminuait à 5 [0 ; 25] à 1 mois, 5,5 [0 ; 20] à 3 mois, 5 [0 ; 10] à 6 mois. Enfin, 4 (16,7 %) patients ont présenté une poussée de la GEPA pour laquelle il est difficile de distinguer un échec du dupilumab d’une réaction paradoxale, conduisant à l’arrêt du dupilumab dans ¾ cas : 2 patients ont eu une dégradation de leur asthme ; 1 patient a présenté des arthralgies conduisant à la modification du traitement immunosuppresseur associé mais poursuite du dupilumab ; 1 patient a présenté une poussée systémique.

Au cours des manifestations asthmatiques et ORL de GEPA réfractaires, le dupilumab semble apporter un bénéfice chez la majorité des patients. Cette efficacité reste néanmoins à pondérer par la survenue d’une poussée de la vascularite dans 16 % des cas, sans qu’il soit possible de distinguer un échec d’une réaction paradoxale. Le profil de tolérance semble correct avec toutefois la survenue d’EI graves chez 12,5 % des patients. La moitié des patients présentaient une hyperéosinophilie qui restait transitoire et asymptomatique dans la plupart des cas. Le dupilumab pourrait donc constituer une alternative thérapeutique intéressante pour le traitement des GEPA réfractaires, sous réserve de données prospectives évaluant le profil d’efficacité et de tolérance.