La prise en charge thérapeutique des vascularites associées aux ANCA (VAA) repose sur un traitement d’induction dont l’objectif est d’obtenir la rémission de la maladie. Dans le cadre de la granulomatose avec polyangéite (GPA) ce traitement associe des corticoïdes et un traitement immunosuppresseur, soit le cyclophosphamide (CYC) soit le rituximab (RTX). L’échec du traitement d’induction au cours des VAA est une situation rare mais problématique, concernant environ 10 % des patients. L’objectif de cette étude est de décrire les caractéristiques des patients réfractaires au traitement d’induction, afin de déterminer les profils de ces patients et décrire la prise en charge de ces patients.

Nous avons inclus des patients adultes avec un diagnostic de GPA selon les critères de l’ACR en échec du traitement d’induction par CYC ou RTX. L’échec du traitement d’induction était défini par une maladie toujours active nécessitant la modification du traitement (ajout ou changement de traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur), dans les 6 mois suivant le début du traitement d’induction. Les données cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques des patients ont été recueillies rétrospectivement à l’aide d’un cahier de recueil standardisé. Ces patients étaient comparés à des patients ayant une GPA en rémission après un traitement d’induction, appariés sur l’âge, le sexe et le type de traitement d’induction.

Nous avons inclus 51 patients en situation d’échec du traitement d’induction. L’âge médian était de 49 ans (IQR 36–62) et le ratio homme/femme de 0,56. Les patients réfractaires avaient des ANCA positifs dans 96 %, principalement de spécificité anti-protéinase 3 (PR3) (89 %). Le traitement d’induction était du RTX dans 47 % et du CYC dans 53 %. Trois modalités d’échec du traitement d’induction étaient identifiées : aggravation malgré le traitement d’induction, réponse incomplète et rechute (après obtention d’une rémission complète).

Les patients en échec du traitement d’induction par CYC étaient plus souvent des patients en rechute (41 versus 19 %, p=0,04) et avaient plus de manifestations granulomateuses telles que des masses orbitaires (15 % versus 1 %, p=0,01) ou des nodules pulmonaires (63 % versus 36 %, p=0,03) et moins d’atteintes rénales sévères (créatininémie>100μmol/L ; 11 % versus 31 %, p=0,05) comparativement aux contrôles appariés. Un traitement de rattrapage par RTX était le plus fréquemment prescrit (74 %), et permettait d’obtenir une rémission dans 65 % des cas.

La moitié des échecs du traitement d’induction par RTX étaient des aggravations. L’atteinte rénale sévère était particulièrement fréquente chez ces patients (créatininémie>100μmol/L dans 42 % contre 11 % parmi les contrôles, p=0,03). Les patients recevaient principalement un traitement de rattrapage par RTX±échanges plasmatiques (EP) (efficace dans 3 cas sur 6) ou par l’association RTX+CYC+EP (efficace dans 3 cas sur 3).

Une minorité des échecs du traitement d’induction par RTX étaient des rechutes (29 %). Toutes ces rechutes survenaient plus de 4 mois après le traitement d’induction. Une rémission était obtenue dans 86 % des cas après traitement de rattrapage.

L’échec du traitement d’induction des VAA est un événement rare et qui regroupe des situations variées.

Les échecs du traitement d’induction par CYC concernent principalement des patients ayant des manifestations granulomateuses. Chez ces patients, un traitement de rattrapage par RTX permet le plus souvent d’obtenir une rémission.

À l’inverse, les cas d’aggravation malgré un traitement d’induction par RTX concernant surtout des GPA avec atteinte rénale sévère, possiblement en raison du délai d’action du RTX plus long que le CYC. Enfin, les rechutes après traitement d’induction par RTX représentent une proportion notable d’échecs et pourraient être évités si le traitement d’entretien était débuté 4 mois après le traitement d’induction.