La balance bénéfice-risque et le timing optimal de la chirurgie dans les endocardites infectieuses (EI) avec indications chirurgicales mais contre-indication liées à un accident neurologique ischémique et/ou hémorragique restent débattus. Notre hypothèse est que ces patients pourraient néanmoins bénéficier de la chirurgie. L'objectif principal de cette étude est de comparer le devenir fonctionnel de ces patients en fonction de leur traitement chirurgical ou médical.

Nous avons conduit une étude multicentrique rétrospective (2010-2017), incluant tous les patients admis en réanimation avec les critères suivants :(i) EI gauche selon les critères de DUKE modifiés avec indication chirurgicale théorique, (ii) complications à type d'accident vacsulaire ischémique ou hémorragique avant la chirurgie (iii) avec un score SOFA à au moins 3. Les critères d'exclusion comportaient les EI droites, les EI nosocomiales et les patients ne développant des complications cérébrales qu'après la chirurgie. Tous les patients ont eu une imagerie cérébrale avant la chirurgie. Le critère de jugement principal (CJP) était le devenir fonctionnel à 6 mois selon le score de Rankin modifié. La mortalité à 1 an était un critère de jugement secondaire. L'association entre chirurgie et CJP a été ajustée à un score de propension d'être opéré et analysé selon une méthode dépendante du temps pour limiter les biais de survie sélective.

Cent quatre vingt douze patients ont été inclus parmi lesquels 67 ont reçu un traitement médical et 125 chirurgical (65 %). La chirurgie a été retardée par rapport aux recommendations dans 62 cas/125 (50 %). L'avc ischémique était plus fréquent (75 %) que l'avc hémorragique (16 %). La régression logistique ajustée sur le score de propension a montré une association significative avec un bon devenir fonctionnel à 6 mois en faveur de la chirurgie : OR 0,08 (95 % CI 0,03-0,13). Une baisse de mortalité à 1 an a été montrée avec la chirurgie dans le modèle de cox ajusté sur le score de propension (Hazard Ratio 0,23 ; 95 % CI 0,14-0,36 ; p<0,001). Ces effets sont confirmés que la chirurgie soit retardée ou non et que les patients soient initialement profondément comateux ou non (Glasgow<10).

Dans cette étude, les patients avec EI admis en réanimation et présentant simultanément une indication et une contrindication chirurgicale à type d'avc présentaient un meilleur devevenir fonctionnel à 6 mois quand ils étaient traités chirurgicalement vs médicalement, quelle que soit la profondeur du coma initial. Une chirurgie retardée est à considérer, notamment en cas de fuite valvulaire sévère. En l'absence d'étude randomisée faisable pour des raisons éthiques, une stratégie individualisée pour décider de la chirurgie reste plus prudente.

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