INSTI+Darunavir/r, régime puissant et avec une haute barrière de résistance, pourrait être une option thérapeutique d'épargne de NRTIs chez les enfants vivant avec le VIH.

SMILE est un essai de non-infériorité randomisé évaluant la sécurité et l'efficacité de la combinaison INSTI + Darunavir/r en une prise quotidienne par rapport à un traitement standard (SOC) chez des enfants de 6 à 18 ans infectés par le VIH-1 et virologiquement contrôlés. Le critère primaire d'évaluation est le pourcentage d'enfants avec une CV ≥ 50c/ml confirmée jusqu'à la semaine 48. Les analyses ont été effectuées en ITT, selon la méthode Kaplan-Meier (marge de non-infériorité de 10 %).

318 participants ont été randomisés (Afrique 53 %, Europe 24 %, Thaïlande 15 %, Amérique latine 8 %), INSTI+DRV/r : 158 (DTG : 153, EVG : 5) ; SOC : 160. Age médian (étendue) : 14,7 ans (7,6-18,0) ; poids 47,8 kg (22,1-96,3) ; CD4 Abs 782cells/mm³ (227-1647) ; 61 % féminin ; 59 % NNRTI ; 41 % PI. Le suivi médian était de 64,3 semaines sans aucun perdu de vue. À S48, 8 INSTI+DRV/r vs 12 SOC ont eu une CV ≥ 50c/ml confirmée ; différence (INSTI+DRV/r-SOC) -2,5 % (IC 95 % : [-7,7 ; 2,6]), démontrant la non-infériorité. Aucune résistance aux PI (0/11) ou INSTI (0/6) n'a été observée. Un évènement CDC B sévère dans INSTI+DRV/r et aucun dans SOC. Il y a eu 4 EIGs (4 participants) dans INSTI+DRV/r vs 5 (4) dans SOC (p=0,986) ; 13 EIs grade 3/4 (13 participants) dans INSTI+DRV/r vs 25 (19) dans SOC (p=0,280). Les troubles de l'humeur et du sommeil reportés par les participants étaient peu fréquents et similaires dans les 2 bras. A S48, la différence entre les bras (INSTI+DRV/r-SOC) pour la moyenne CD4 Abs à Baseline était de 48,3 cells/mm³ (IC 95 % : [-93,4 ; -3,2] ; p=0,036) ; le nombre de participants avec des CD4 ≤ 500cells/mm³ était faible et similaire [21(14 %) INSTI+DRV/r vs 15(10 %) SOC ; p=0,234] ; pas de différence significative observée pour les CD8 %, CD8 Abs et le ratio CD4 %/CD8 %. La différence entre les bras (INSTI+DRV/r-SOC) pour la moyenne du LDL et du HDL à Baseline était respectivement +4,7 mg/dL (IC 95 % : [-0,7 ; 10] ; p=0,088) et -4,1 mg/dL (IC 95 % : [-6,7 ; -1,4] ; p=0.003). Une augmentation significative du poids et l'IMC a été observée dans INSTI+DRV/r vs SOC [différence : 1,97 kg (IC 95 % : [1,1 ; 2,9] ; p<0,001), 0.66 kg/m² (IC 95 % : [0,3 ; 1,0] ; p<0,001)].

Chez les enfants virologiquement contrôlés, le relais vers INSTI+DRV/r est non inférieur virologiquement, avec un profil de sécurité similaire, comparé à continuer le SOC. Les modifications de CD4 %, CD4 Abs, du cholestérol HDL, du poids et de l'IMC étaient légèrement différentes entre les 2 bras. Cependant, l'impact clinique reste à considérer. Les données de l'étude SMILE appuient les résultats obtenus chez les adultes et apportent des évidences pour un régime d'épargne des NRTIs chez les enfants et les adolescents.

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